原发性胆囊癌的临床分析
作者：董科 严俊 俞小炯 温尔刚 吴丽萍 许建 熊伟 汪旭 古春 李波
【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌的病因、诊治策略和方法。方法 对华西普外科1999年5月~2004年10月54例胆囊癌患者临床资料进行回顾性分析。结果 胆囊癌54例术前诊断率27.8%（15例），早期胆囊癌6例（11.1%），手术率81.5%（44例），姑息手术率74.1%（40例），根治手术率25.9%（14例）。结论 胆囊癌早期诊断困难并且是影响其预后的关键。
【关键词】 胆囊癌；原发性；预后
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，由于其手术切除率低，近年随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展，胆囊癌的恶劣预后状况已经发生了较大的改观［1~6］，但5年生存率仍然很低［7~10］。为了探讨胆囊癌的病因和提高诊治水平，我们报告54例胆囊癌诊治体会如下。
1 临床资料
54例胆囊癌患者中，男20例，女34例；男女比例为1∶1.7，年龄28~86岁，平均60.5岁，其中50岁以上48例（88.9%）。表现为右上腹痛或上腹痛50例（92.6%），纳差42例（77.8%）；发热29例（53.7%）；黄疸27例（50.0%）；体重下降19例（35.2%）；右上腹肿块15例（27.8%）。54例均经手术证实，其中50例有病理检查结果，发现腺癌44例，鳞腺癌2例，腺瘤癌变2例，印戒细胞癌1例，神经内分泌癌1例。术中发现36例并发胆结石（66.7%），其中多发性结石31例（86.1%），单发性结石5例（13.9%）。54例患者中，临床诊断为胆囊癌24例，但符合率为27.8%（15/54）。误诊为胆囊炎、胆石症18例（33.3%）；肝占位6例（11.1%）；胆管癌7例（13.0%）；肝门占位4例（7.4%）；壶腹部肿瘤2例（3.7%）；胰腺肿瘤，胆囊息肉各1例（1.9%）；总误诊率为72.3%。胆囊癌合并有胆囊结石26例（48.1%），其中早期胆囊癌6例（11.1%），晚期胆囊癌20例（37.0%），1例术前诊断为胆囊息肉，术后病检报告为腺瘤性息肉癌变。按Nevin分期标准Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅴ期41例。37例手术侵犯肝门，肝内转移32例，其中同时腹腔内广泛转移9例，侵犯十二指肠7例，侵犯胰腺4例，侵犯结肠5例，左锁骨上淋巴结转移2例，5例伴全身多处转移。手术方式：单纯胆囊切除7例；胆囊切除和肝床楔形切除加淋巴结清扫7例；胆道探查T管外引流20例，肝门胆管空肠搭桥内引流8例，其中合并姑息性胆囊切除10例，仅行肿块活检术2例。总手术中，肿瘤切除共29例，切除率53.7%，所有手术患者均伤口愈合出院。
2 讨论
胆囊癌占消化道常见肿瘤第5位，发病以女性多见，年龄多在50岁以上；临床表现无特异性，影像学检查确诊率不高，超声早期诊断率为30%［7］，实验室检查缺乏特异性肿瘤标志；误诊率很高。国内报道术前确诊率为7.1%~26.7%［8］，本组术前确诊率为27.8%，误诊率为72.3%。本组病例误诊为胆囊炎、胆石症18例，胆囊结石患者中有1.5%~6.3%合并胆囊癌；胆囊癌患者合并结石35%~45%［9］。本组54例合并胆囊结石26例，占48.1%。另外，本组有2例胆囊腺瘤发生了癌变。胆囊癌早期无特殊症状，易与胆囊结石、慢性胆囊炎相混淆。临床上诊断为胆囊癌患者多属中晚期患者，本组54例患者，主要症状为中上腹疼痛、黄疸、发热等。实际上，多数胆囊癌患者临床表现与胆囊炎、胆石症相似；B超检查可因胆石症、炎性水肿、肿瘤病灶小而误诊、漏诊。提示胆囊炎、胆石症可引起胆囊上皮增生，甚至原位癌［10］；有胆囊结石者并发胆囊癌的可能性是无胆囊结石者的7倍［1］。故临床医师对下列情况要提高警惕胆囊癌：50岁以上长期反复右上腹痛的胆石症者，近期症状加剧或伴有纳差、消瘦，触到肿大的胆囊者。B超、CT检查虽然有助于胆囊癌的诊断，但其诊断准确率不尽如人意，尤其是对早期胆囊癌的诊断率较低，胆囊癌的诊断方法包括影像学诊断［1，2］，肿瘤标志物和基因诊断等多种方法［3］。虽然胆囊癌患者血清中癌胚抗原（CEA）的阳性率达54%，糖链抗原（CA19-9）的阳性率达81%，但缺乏特异性，仅能作为辅助诊断和手术切除后的随访观察指标。近来，随着B超和CT的推广应用，胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率有所上升，目前真正具有早期发现和早期诊断胆囊癌的有效方法将主要集中于影像学方面［1，2］。胆囊癌的主要是早期手术，本组54例手术患者中，14例进行了根治性手术，7例肿块限于黏膜层的Ⅰ、Ⅱ期患者行单纯胆囊切除，7例有肝床转移的Ⅴ期病例行胆囊切除，肝胆床楔形切除加肝十二指肠淋巴结清扫。其余40例因肿块侵犯十二指肠、胰腺、结肠或腹腔内广泛转移，无法进行根治切除手术，能完成胆道引流术的亦仅28例。虽然文献报道，针对中晚期病人推行的扩大根治术，即切除肝、胆道、淋巴道，邻近脏器或结合胰十二指肠切除，能改善预后，提高生存质量［6，11，12］，但是，毕竟只能适用于极少数全身条件较好的病人，仍然无法明显改善胆囊癌总的治疗效果。可见，在胆囊癌的治疗中，早期诊断是提高根治手术率和影响生存期的关键。胆囊一旦癌变，多为低分化腺癌，进展非常迅速，由于暂时缺乏特异的定性诊断指标，缺乏有效的早期诊断方法，临床上诊断为胆囊癌者多属晚期，无法达到根治手术的目的，预后差。鉴于目前胆囊癌病因不明，且胆囊切除是最有效的胆囊癌预防手段［13］，我们认为，在腹腔镜等微创技术广泛应用于临床的基础上，对与胆囊癌发生有密切关系的胆囊结石、胆囊腺瘤等病理胆囊行预防性切除，可能不失为降低胆囊癌发生率，改善胆囊癌总的治疗效果的积极策略。最近，美国的一些资料表明，胆囊癌的发生率有下降的趋势，与此同时，用切除胆囊治疗胆囊结石的数量增高，似乎提示切除含结石的胆囊是预防胆囊癌的途径。
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