正确选择老年性股骨颈骨折的治疗方法
【关键词】 老年人；股骨颈骨折；内固定；人工关节；牵引
Management of femoral neck fracture in elderly
ZHONG Hui-hua.Pinghu Peoples Hospital of Longgang District,Shenzhen 518111,China
【Abstract】 Objective To discuss reasonable treatments and the best adaptive symptom in femoral neck fracture in elderly.Methods 34 case were divided in tot hree groups:traction group6cases,fixed by hollow screw thread nail group16 case,artifical joint group 12 cases.Results Follow up from 3 months to 5 years,the rate of fine function is 83.3%in traction group,81.3%in fixed by hollow screw thread nail group and 91.7% in artificial joint group.Conclusion The key of increasing the rate of fine function is strictly grasping different adaptive symtom in different therapeutic method.Therapeutic method is reasonable chosen according to the age of the patient，the position of bone fracture and the degree of displacement.
【Key words】 elderly;femoral neck fracture;internal fixation;artificial joint;traction
老年性股骨颈骨折由于其解剖上局部供血问题，极易发生骨折不连接、股骨头缺血坏死等并发症。据报道，65岁以上的股骨颈骨折保守治疗者，仅25%可恢复功能，而手术治疗者，80%以上功能恢复满意［1］。我院从1996年1月～2004年10月对34例股骨颈骨折患者采用不同手术方法治疗，疗效满意。现将如何选择治疗方法及评价疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共34例，男24例，女10例，左侧20例，右侧14例，年龄49～78岁，平均年龄65.5岁。损伤原因：车祸伤18例，高处坠落伤8例，其他伤8例。骨折类型：合并疾病:骨质疏松2例，高血压3例，心脏病1例，呼吸系统疾病2例，脑血管意外1例，合并肱骨外科颈骨折和桡骨远端骨折4例。
1.2 临床分类与治疗方法的选择［2］ 按Garden分型：Ⅰ、Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型16例;按骨折部位分型:头下型10例，颈中型12例，基底型11例。牵引6例，AO空心加压螺纹钉固定16例，人工股骨头置换及人工全髋关节置换12例（Ⅲ型13例，Ⅳ型10例）。
1.3 治疗方法 根据国内外统计，施行手术时间越早，骨折愈合率越高。股骨颈无骨膜，骨折的愈合依赖骨髓的成骨作用来完成［3］。（1）胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引:牵引重量一般为体重的1/7～1/10，保持患肢屈膝30°中立位，8～12周后拆除牵引。练习扶双拐下地活动。（2）AO空心加压螺纹钉内固定术［4］：硬膜外麻或局麻后，保持患肢外展30°，内旋20°，有移位者对抗牵引复位，于患髋外侧大转子下方2cm处作一4cm长的纵形切口，显露股骨大转子下骨皮质，C臂X光机透视证实复位后，于大转子下方2cm、3.5cm，股骨前后径中点处向股骨颈内平行钻入2枚直径2.5mm的导针，透视下证实正位像上一枚导针位于股骨颈中央偏上，下一枚导针位于股骨颈中央偏下，靠近股骨距上缘，侧位像2枚导针均位于股骨颈中央。沿导针拧入2枚长度合适的直径6.5mm的空心加压螺纹钉，直至股骨头软骨下0.5cm，拔出导针，缝合切口，术后第3天用双手撑起上半身，逐渐练习坐起，乘轮椅活动，2～3个月扶双拐下地活动，经摄片证实骨折愈合，股骨头血运正常后，才负重行走。（3）人工股骨头置换及人工全髋关节置换术（术式略）。
2 结果
2.1 疗效评定标准［5］ 优:髋关节活动正常，行走无疼痛;良:髋关节伸屈活动范围90°～120°，行走时有疼痛感;可:髋关节伸屈活动范围60°～90°，活动时有疼痛感，但生活可自理;差:髋关节伸屈活动范围小于60°，需扶双拐行走，生活不能自理。
2.2 结果 随访3个月～5年，牵引治疗组:选定的6例全部为不全骨折，或完全骨折但无移位，2例因不配合牵引，而致骨折移位，改行AO空心螺纹钉内固定，优：4例，良：1例。AO空心加压螺纹钉内固定组:选定的16例为无移位的各部位骨折或轻度移位的头下型、颈中型和严重移位的基底型骨折。2例术后4年开始发生股骨头坏死。优:10例，良：3例，可：1例，差：2例。人工股骨头置换及全髋置换组：选定的12例全部为移位的头下型及颈中型骨折，优：9例，良：2例，可：1例。
3 讨论
3.1 关于牵引［2］适应证 GardeⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插极稳定的外展型骨折。因皮肤牵引受牵引重量的限制，且病人多有不适，不便护理，故大多数采用胫骨结节或股骨髁上骨牵引。由于很多患者不能耐受长时间的牵引，长期卧床并发症较多，住院时间长，并且临床上可遇到GardeⅠ、Ⅱ型骨折转变成错位型骨折的情况。所以我们的体会是对GardeⅠ、Ⅱ型骨折病人也可以采取创伤小的空心加压螺纹钉内固定，防止骨折发生移位，并能达到早期活动、防止并发症及顺利愈合的目的，利多弊少。
3.2 关于AO空心螺纹钉内固定［6］ 该手术切口小，创伤小，失血少，操作简单，费用低，住院时间短，不损伤股骨头残存血供。采用双枚AO空心加压螺纹钉内固定具有加压及抗旋转作用，固定牢固，可早期进行功能锻炼，最大限度改善髋、膝关节功能，容易被患者接受。但由于其不能改善骨折端和股骨头的血供，因此适合于GardeⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身状况差、不能接受关节置换手术的老年患者。
3.3 关于人工股骨头置换及人工髋关节置换 人工股骨头置换及人工髋关节置换术在股骨颈骨折的治疗中有一定的应用价值，术后立即可以恢复其功能，但创伤相对内固定来讲较大，费用昂贵。晚期并发症较多，远期治疗效果不能肯定，因此不能普遍被患者接受。我们一般选择移位的头下型及颈中型骨折进行人工关节置换。
3.4 合理选择治疗方法 股骨颈骨折是老年常见骨折之一。治疗股骨颈骨折主要是如何恢复髋关节功能及如何减少骨折不愈合、股骨头坏死，并积极防治因长期卧床导致的各种并发症。力争外科手术治疗是良好的选择［7］。我们在临床工作中得到的体会是，严格掌握各种治疗方法的适应证，是治疗成功的关键，也是提高治疗优良率的关键。牵引治疗适应于GardeⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插稳定的外展型骨折。AO空心螺纹钉内固 定适应于GardeⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受关节置换患者。人工置换和人工全髋关节置换适应于严重移位的头下型和颈中型骨折。GardeⅠ、Ⅱ型骨折在牵引过程中由于患者的不配合，可变成错位型骨折，因此我们认为，对所有GardeⅠ、Ⅱ型骨折的病例，只要患者同意，均可采用创伤小的空心螺纹钉内固定。根据本文观察的结果可以看出，空心螺纹钉内固定组与人工关节置换组的优良率相差不大，但是有一前提，就是各自严格选择了各自的适应证。不能用空心螺纹钉内固定手术替代假体置换术，反之，也不能用假体置换替代空心螺纹钉内固定。不能因为空心螺纹钉有一定的并发症发生率而将其他更多的本可通过内固定治疗的病人均切除股骨头进行假体置换，过分扩大假体的使用范围，也不能因为人工股骨头置换术具有一些严重的并发症而拒绝使用，使一些本不适宜于内固定的病例，因为使用内固定而招致不良后果。
4 结论
综上所述，股骨颈骨折的手术方法应结合患者的年龄、身体状况、骨折移位程度等综合考虑，据研究［8］发现，加压螺纹钉固定与人工股骨头置换比较，两者并发症发生率、再手术率、下床活动时间和远期功能评分均无统计学差异。而内固定住院时间短、手术时间短、创伤小、失血小、操作简单、费用低，较股骨头置换优越得多。我们认为加压螺纹钉固定应作为治疗老年股骨颈骨折的首选方法。而对有移位的头下型骨折，身体状况良好的GardenⅢ～Ⅳ型骨折，可选择全髋关节置换术。而身体状况较差的高龄患者可考虑人工股骨头置换术。所以认为对于老年股骨颈骨折的治疗，不能千篇一律，要根据患者的年龄以及骨折部位、移位程度、身体状况的不同而具体选择不同的治疗方法。
【】
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