鞘膜开窗术治疗小儿睾丸鞘膜积液82例

         作者：王穗，张湛英，徐勋，张晓华，李荆

【摘要】  目的  探讨改进传统手术方式，用睾丸鞘膜部分切除，鞘膜开窗术小儿睾丸鞘膜积液的可行性。方法  回顾性分析2000年10月～2005年6月应用睾丸鞘膜部分切除、鞘膜开窗术治疗小儿睾丸鞘膜积液８２例的手术方式，术后3、6、12个月B超复查随访临床资料。结果  平均住院时间8.5天，无并发症。随访1年无复发。结论  睾丸鞘膜部分切除，鞘膜开窗术治疗小儿睾丸鞘膜积液局部创伤小，符合生理要求，效果良好，值得临床推广应用。

　　【关键词】  鞘膜积液；开窗；小儿

　　　鞘膜积液是小儿外科的常见疾病。为研究治疗小儿睾丸鞘膜积液的手术方法，我院自2000年10月～2005年6月，对82例患儿采用睾丸鞘膜部分切除、鞘膜开窗术治疗，随访效果满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组患儿82例，选择临床分型均为原发性非性的睾丸鞘膜积液。年龄最小10个月，最大9岁，平均3.1岁。其中积液病变在左侧34例，右侧46例，双侧2例。B超检查显示鞘膜积液量最小为2cm×3cm×2cm，最大为6cm×7cm×7cm，同时排除睾丸和附睾的病变。病程10个月～4年，平均1.3年。

　　1.2  手术方法  婴幼儿麻醉均采用静脉复合全麻，年龄较大儿童若能配合的可用连续硬膜外麻醉。手术入路选择腹股沟斜切口或腹股沟皮纹切口，长约2～3cm。由于解剖上小儿腹股沟管短，内、外环接近，前者切口更有利于处理可能存在的未闭锁的鞘突管。切开皮肤、皮下组织，分离浅筋膜，切开腹外斜肌腱膜，显露外环口，暴露精索后，将阴囊内积液的睾丸鞘膜囊向上推挤出切口外。必须强调的是一定要常规检查精索，确认精索上无未闭的鞘状突管，如有可疑的导管要做结扎。在鞘膜囊前壁切开放出积液后，根据睾丸体积，切除部分鞘膜，保留能包裹睾丸体表约4/5的鞘膜再缝合，重新形成鞘膜囊并有一个小“窗口”。彻底止血后将睾丸无扭转地回纳阴囊。

　　2  结果

　　术后5～7天出院，无精索损伤、阴囊血肿、切口感染等并发症，平均住院时间8.5天。术后分别在3个月、6个月、12个月临床复查和B超检查，均无积液复发，无睾丸萎缩。仅1例在术后2个多月时切口皮下出现线头反应，清除线头后痊愈。

　　3  讨论

　　睾丸鞘膜是胚胎发育过程中，睾丸下降的鞘突延伸到阴囊底部形成的，是由腹膜衍生来的鞘膜，具有分泌和吸收的功能。正常情况下是呈潜在的腔隙，鞘突管闭塞后与腹腔不通并有少量浆液，也称之为睾丸固有鞘膜腔。它环绕着睾丸表面的大部分，使睾丸在鞘膜腔内有一定的活动范围，起到润滑、保护作用。当鞘膜内积聚过多液体，而使鞘膜腔形态改变，压力升高即形成鞘膜积液。

　　根据积液的部位、鞘膜腔是否与腹腔相通，临床分型为精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、精索睾丸鞘膜积液和性的鞘膜积液［1］。从小儿外科的角度来分析，更重要的是明确鞘突管是否已闭合，即是否交通性的，这是决定手术方式的主要依据。因为交通性鞘膜积液是由于鞘状突的闭塞过程出现异常未闭，腹腔液体通过未闭的鞘突管进入鞘膜腔所致，手术的关键是高位结扎了鞘突管，阻断液体的通过即可治愈，其远端积液囊不必处理，多在2~3周逐渐消失，亦无复发［2］。而非交通性鞘膜积液是因为某些因素使睾丸鞘膜的分泌与吸收功能出现不平衡，浆液分泌过多而吸收过少形成鞘膜积液，上不存在结扎鞘状突管，只能改变鞘膜腔结构达到新的液体平衡。睾丸鞘膜积液传统的手术方法是阴囊切口，将积液的鞘膜充分剥离后挤出阴囊切口外，切开鞘膜排出液体，将鞘膜的壁层大部分切除，再将鞘膜翻转缝合在精索后方。通过切除鞘膜并翻转，鞘膜腔消失后睾丸鞘膜脏层与周围组织广泛接触，达到增加吸收、消除积液的目的。这种手术方式以往沿用了近百年，对于成人鞘膜积液，虽然疗效确实，但由于剥离面较大，阴囊肉膜、壁层鞘膜切除渗血较多，术后容易引起阴囊水肿、血肿、感染等并发症，而且阴囊硬结明显，持续时间长。据较早期的国外资料报道鞘膜翻转术后阴囊血肿发生率高达22%［3］。

　　睾丸鞘膜开窗术的理论基础是鞘膜完整性的可改变和阴囊肉膜层疏松组织对液体的吸收能力。因此，设计鞘膜开窗让积液在肉膜下周围组织吸收是合理的。如果积液不多，我们只选择在鞘膜无血管区域开个口，形成一个大小合适的“窗口”即可；若积液较多，鞘膜腔大，则有必要切除过多的鞘膜，重新形成一个包裹睾丸的有“窗口”的鞘膜腔，既能保持原有的解剖结构，睾丸鞘膜分泌的液体又能及时从窗口排出，由周围的疏松组织吸收，最大限度地保留其生理功能。鞘膜开窗术的优点如下：操作简单易行，仅在原手术的基础上稍做改进；手术创伤小，只剥离需要切除的鞘膜壁层，其他无须分离；由于分离创面小，术后炎症反应小，表现阴囊水肿轻微，恢复快；安全性好，并发症少；更重要的是，手术后仍保留睾丸鞘膜原来的基本结构，避免了睾丸鞘膜翻转而造成阴囊内结构、环境改变和由此可能引起的生理影响。所以我们认为这一术式特别适合尚未发育或正在发育的儿童，值得临床推广，而以往沿用的鞘膜翻转术对小儿鞘膜积液治疗并非合理，应摒弃不用。近年来有报道对非交通性睾丸鞘膜做穿刺抽液后注射药物的方法，但由于其疗效不确定及严重并发症的发生，尚未得到广泛认可，目前不宜提倡应用［4］。

　　【文献】

　　1  张金哲，陈晋杰，王志明.小儿门诊外.北京：人民卫生出版社，1992，99-100.

　　2  汤治平，李朝龙，陈建安，等.腹腔镜鞘突管高位结扎术治疗小儿鞘膜积液.腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：175.

　　3  Rodriguez WC.The operation treatment of hydroceles.J Urol，1981，125： 804.

　　4  孟慧林.睾丸鞘膜积液的手术治疗及术后并发症处理.临床医生，2002，30(3)： 9.