股骨骨折交锁髓内钉治疗与其他内固定治疗比较
【关键词】 股骨骨折；交锁髓内钉；骨折愈合
股骨骨折是常见的疾病，特别是近年来我国和事业的迅速，股骨骨折在创伤外科领域变得多发，同时治疗水平也提高了一个新的台阶。笔者自1997～2005年对106例外伤性股骨骨折采用切开复位交锁钉或其他内固定装置治疗进行比较分析，认为交锁钉治疗股骨骨折较其他内固定装置优越。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共106例，其中男72例，女34例，年龄16～82岁，平均49岁。致伤原因：交通事故伤86例，高处跌落伤18例，其他2例。其中单纯股骨骨折75例，合并其他损伤如脑外伤、腹内脏器损伤等共31例，单侧股骨多段骨折10例，双侧股骨骨折12例。采用交锁髓内钉治疗60例，钢板及梅花针、V型针治疗共46例。
1.2 治疗方法
1.2.1 加压钢板及梅花针、V型针治疗股骨骨折 均采用以骨折为中心的外侧切口或后外侧切，股骨中上段骨折采用仰卧位，中下段骨折用侧卧位并采用止血带止血。麻醉成功后，沿切口分层切开直达骨折处，钢板放置张力外侧，用螺钉固定，但钢板要选用8孔以上加压钢板。梅花针或V型针均采用逆行穿针露出远端约1cm时将骨折复位，再击打近端让远端超过骨折处，但尾端一定要有合适的长度，一般近端留2cm为宜，以便骨折愈合后拔出。
1.2.2 交锁钉切开复位治疗股骨骨折 笔者在采用扩髓时从骨折处穿入近端骨折，扩髓器远端正在梨状窝处，沿股骨大粗隆水平开始向近端延长8～10cm，切开皮下脂肪及深筋膜，钝性分开外展肌显露梨状窝，用一梅花针逆行从梨状窝处穿出，再用打孔器扩大梨状窝处入口，继续扩大远端骨折髓腔，至比髓内钉大1mm为止。安装髓内钉于体外瞄准器上，并从梨状窝处穿入，骨折端露出约1cm后，骨折复位后将锁钉从梨状窝处继续插入髓腔内，然后分别将远、近锁钉正确安装后、止血彻底后，冲洗伤口，逐层缝合，放置引流管于伤口内并接负压引流瓶，术后3天开始被动活动髋关节及膝关节。
2 结果
随访6个月以上，采用交锁钉治疗的60例股骨骨折，其中59例骨折均愈合，1例骨不连，其中3例出现锁钉断裂。采用钢板及梅花针、V型针治疗的46例股骨骨折患者，随访6个月～12个月，其中42例全部骨折愈合，2例钢板折断及螺钉松动，1例梅花针折断弯曲，1例V型针折断，后均采用重新切开复位交锁钉内固定，骨折Ⅱ期全部愈合。
3 讨论
股骨骨折传统的固定方法是钢板或者髓内梅花针及“V”型针，钢板固然可以恢复骨折的连续性，但由于钢板固定是偏心固定，特别是钢板放置在张力侧，固定很容易折弯或折断，而梅花针或“V”型针是中心固定，但不能抗旋转或缩短，势必造成固定的不稳定，影响骨折的愈合。交锁钉是一种既能抗缩短又能抗旋转的比较好的内固定器械，也为中心固定，股骨骨折交锁钉在理论上用闭合穿钉损伤小，但临床上遇到的却是多数采用切开复位，损伤稍微较大，但术后恢复可早期功能锻炼。
3.1 梨状窝定位问题 如果采用从梨状窝进针穿针进入，梨状窝的定位在临床上显得困难，很容易造成骨折劈裂或穿出骨干，造成损伤加重，笔者采用切开复位骨折近端穿钉，在股骨穿出点肯定在梨状窝，完全符合髓内钉在髓内的穿行路线。
3.2 关于锁钉的问题 股骨带锁髓内钉在打入锁钉时有时造成锁钉未锁入髓内钉，究其原因是髓内钉进入髓腔后，由于多方面的原因出现变形，造成锁钉定位不准，出现偏离髓内钉；其次是髓内钉本身有一定生理曲度，进入髓腔后出现旋转、偏前或者偏后，造成锁钉定位不准；第3是定位杆因髓内钉位置变位，不能接触或不正确接触髓内针，造成锁钉偏离不能进入；第4是钻套在皮肤上因位置不准造成与皮肤切口张力偏向，勉强进入，造成锁钉道在髓内钉上方或者下方挤过，造成锁钉穿出髓内钉。尽管如此，每根带锁髓内钉有4枚锁钉，只要上下各有1枚锁钉进入髓内钉已基本达到抗旋转要求，但是早期活动时间要相对延长。
3.3 股骨髓内钉固定 分静力型固定和动力型固定两种：（1）静力型固定：髓内钉的远、近端均用锁钉锁住，适用于粉碎性骨折或骨缺损及一些有短缩倾向、旋转移位的骨折，（2）动力型固定：髓内钉的远端或近端用锁钉锁住，适用于横行、短斜形骨折及骨折不愈合，可仅锁住一端锁钉，未固定的一端骨折随肢体活动，沿髓内钉产生纵向移动，使骨折断端产生压力。因此称之为动力型固定，静力固定后一旦骨折已有愈合趋势，发生旋转移位的可能性消除，为了使骨折端产生纵向加压，可以将近端或远端锁钉拔除，由静力固定改为动力固定。本组病例静力固定在骨折有骨痂后，就是说骨折基本稳定后，将髓内钉下两枚锁钉取出，变成动力型固定,加上功能锻炼，促进骨折的早期愈合，对于股骨干骨折，静力固定改为动力固定，所需的时间一般在术后6～8周。
3.4 关于功能锻炼的问题 钢板骨折内固定因偏心固定造成所谓的不稳定性骨折,其功能锻炼可能会造成钢板折断、变形、螺钉松动，故钢板不能提倡过早功能锻炼，梅花针或“V”型针虽然抗缩短，但不能抗旋转，特别是粉碎性骨折患者，早期功能锻炼者，容易造成旋转移位或者缩短畸形。而交锁髓内针因有上下两把锁固定，既能抗缩短又能抗旋转骨折端固定稳定，故可提倡早期功能锻炼［1］，为安全起见，功能锻炼时，仍提倡有夹板外固定作为支撑。
3.5 股骨交锁髓内钉手术适应证［2］ 髓内钉具有维持骨折复位后的解剖力线，促使肢体早期负重、早期功能恢复等优点。带锁髓内钉更扩大了手术的适应证，特别是在股骨骨折的处理中更为突出。小粗隆以下(小粗隆无骨折)、距膝关节间隙9cm以上的各种类型骨折，包括单纯骨折、粉碎骨折、多段骨折、骨折后的骨缺损。
14岁以下儿童的股骨骨折手术适应证应较成人严格；同侧肢体的多段骨折，如浮髋(股骨干骨折合并髋臼或骨盆骨折)、浮膝(股骨远端骨折合并同侧胫骨近端骨折)，为最佳髓内钉固定手术适应证；多发骨折，双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折，常合并创伤性失血性休克。在休克纠正，呼吸循环稳定后，应积极进行手术。采用带锁髓内钉或结合其他内固定方法，可减少伤后并发症的发生，如脂肪栓塞、ARDS等［3］，同时也便于护理及早期的康复；多发损伤，股骨干骨折合并其他器官损伤(如腹部损伤、胸部损伤、脑部损伤及泌尿系统损伤等)，创伤严重，首先抢救生命，在积极治疗危及生命的器官损伤的同时，及早对股骨干骨折或其他骨折进行早期内固定治疗。髓内钉因其手术创伤小、失血少，为最佳选择方法之一；开放性骨折，股骨干开放性骨折比胫骨开放性骨折少，常并有较严重的软组织损伤及伤口污染。扩髓后髓内固定的方法应作为手术的禁忌证。因为扩髓可暂时损害内骨膜的血液供应，开放骨折造成外骨膜的损伤，导致骨的缺血，立即髓内固定易导致术后伤口的感染。近年来，不少学者报道在开放性骨折中可在清创术的基础上立即行闭合髓内固定手术。根据Gustilo分类方法，此手术适应于Ⅰ型及Ⅱ型开放性骨折，而对Ⅲ型开放性骨折，则主张延期施行髓内钉内固定术或采用外固定方法。在Ⅰ型开放性骨折因其组织损伤较轻，外骨膜剥离较少，伤口污染及坏死程度较轻。伤口在8h以内进行了清创处理，伤口可部分缝合或不缝合，用无菌膜覆盖创口，重新消毒皮肤，更换手术器械，按闭合方法行髓内钉内固定术；其他：包括病理性骨折，骨折不愈合或畸形愈合，股骨延长等。
3.6 关于骨不连的问题 任何一种骨折，不管采用哪种内固定方法，都有可能产生骨不连现象［5］。钢板内固定由于剥离骨膜较多，骨不连的可能性最多，梅花针或“V”型针由于不能抗缩短或旋转，产生骨不连的可能性次之，交锁髓内钉既能抗缩短又能抗旋转，骨不连的可能性最少。这与髓内钉种类、骨折部位、类型以及操作人员的技术水平等因素相关［6］。
总之，股骨骨折髓内交锁钉治疗较其他内固定（加压钢板及梅花针、V型针）有较多的优越性。
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1 张伟佳，吴克俭，王富，等.带锁髓内钉治疗陈旧性股骨干骨折并发症及防治.矫形外科杂志，2003，11：1454-1455.
2 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997，70-94.
3 黄彦，王胜标.股骨干骨折交锁髓内钉固定所致并发症的原因分析及处理.中华创伤杂志，2001，17：290-292.
4 姚建华，刘树清，胥少汀，等.交锁髓内钉治疗长骨骨折并发症及其防治.中华创伤杂志，2003，19：352-355.
5 张长青，张开刚，苏琰，等.股骨、胫骨骨折交锁髓骨钉固定后骨不连的诊治.中华创伤骨科杂志，2006，8（1）：38-40.
6 苗旭漫，吴其常，崔海峰，等.交锁髓内钉在治疗股骨干缺损性骨不连中的应用.中华创伤骨科杂志，2004，6(1)：1297-1298.
