暴发型垂体瘤卒中的诊断和治疗
【关键词】 垂体瘤；卒中；暴发型；诊断；治疗
【Abstract】 Objective To clarify the clinical characteristics and discuss the treatments of ictus pituitary adenoma apoplexy.Methods The clinical characteristics were analyzed in 7 patients with pituitary adenoma apoplexy diagnosed by CT, MRI and pathologic examination. We studied the results of treatment and analysed their clinical specificity and examine the result of treatment. Results All patients were treated by urgent surgery. 6 of them got improvement after operation, 1 died from encephalon hernia. Conclusion The patients of pituitary adenoma apoplexy should all be treated by urgent surgery method to decrease the pressure of the sella turcica. Its impotent to deal with the complication after the operation actively that can enhance the subsistence rate of the patients of ictus pituitary adenoma apoplexy
【Key words】 pituitary adenoma；apoplexy；ictus；diagnosis； treatment
垂体瘤卒中是指垂体腺瘤内突发出血、梗死或坏死，使瘤体体积暴发增大，鞍内压力增高压迫周围结构或相邻组织而引起的一组临床综合征。根据临床表现可将其分为暴发型、急性型、亚急性型和慢性型［1］。暴发型主要症状为突发剧烈头痛、呕吐伴急剧视力恶化、眼肌麻痹或急性垂体功能改变。我院自1985～2003年共收治垂体腺瘤卒中患者32例,其中暴发型垂体瘤卒中7例。现如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共7例，男6例，女1例，年龄21～67岁，平均38.6岁。病理检查嫌色性腺瘤4例，混合性腺瘤2例，嗜酸性腺瘤1例。
1.2 临床表现 7例病人全部都有头痛、恶心、呕吐和不同程度的视野缺损或视力下降甚至失明，伴动眼神经麻痹5例，脑膜刺激征4例，高热3例，意识障碍5例(其中嗜睡3例,昏迷2例), 肢体瘫痪3例。
1.3 内分泌检查 泌乳素腺瘤(PRL)1例，生长激素腺瘤(GH)2例，无功能性腺瘤4例。
1.4 影像学检查 头颅平片5例，均示有蝶鞍扩大，鞍底变薄，鞍背上抬、骨质破坏。均行头颅CT检查，示：蝶鞍内圆形或类圆形占位，瘤内有坏死低密度影或出血高密度影表现，5例增强后瘤体有强化，1例伴蛛网膜下腔出血。头颅MRI检查5例，在所有成像或序列中均呈高信号，还可见垂体腺瘤梗死后形成的囊腔。垂体腺瘤囊变与坏死区呈长T1与长T2信号，接近于脑脊液，在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号。
1.5 治疗 本组所有病例均急诊手术切除肿瘤，其中经额下入路4例，经翼点入路1例，经口鼻蝶入路2例。
2 结果
1例因转来时脑疝时间太长术后死亡。其余6例患者头痛症状均逐渐消失，意识障碍、偏瘫、失语及高热恢复正常。视力完全恢复1例，部分恢复4例，无恢复1例。5例动眼神经麻痹中4例恢复 ，1例好转。1例泌乳素腺瘤(PRL)的泌乳症状消失。术后病检均证实为垂体瘤卒中。
3 讨论
暴发型垂体瘤卒中是神经外科的急症之一，其原因：（1）垂体腺瘤内血管丰富，呈不规则窦状改变，管壁薄，在局部血管压力增大时可导致血管破裂出血。（2）肿瘤生长速度过快，其中心血供差，或压迫自身血管引起血栓，或动脉硬化性血栓形成引起肿瘤供血不足，致瘤组织缺血坏死。（3）垂体瘤患者服用溴隐亭及行放射治疗时，可使瘤内血管壁变薄血管内膜破坏，而易出血。（4）其他可引起颅内压一过性增高的因素，如：咳嗽、喷嚏、头部外伤、血管造影(尤其是全脑血管造影)、腰穿等，均可成为卒中的诱因［2，3］。
暴发型垂体瘤常有下述几方面症状：（1）肿瘤扩大产生的压迫症状：鞍内压力增高，引起剧烈头痛、呕吐；视神经、视交叉及视束受压，致视力急剧减退及各种类型的视野缺损；海绵窦受压引起动眼神经麻痹、滑车神经、三叉神经第1、2支及外展神经麻痹；大脑中动脉、大脑前动脉受压可出现肢体瘫痪；下丘脑受压则可有意识障碍、尿崩症或体温改变，严重者还可出现应激性溃疡。（2）脑膜刺激征：瘤内容物或血液进入蛛网膜下腔引起发热、颈项强直及其他脑膜刺激症状。（3）内分泌功能改变：如垂体瘤分泌过多激素引起的症状、体征的缓解或消失，在库欣综合征和肢端肥大症患者，可表现为体重减轻、血压下降、糖耐量改善、毳毛减少、紫纹消失。正常垂体组织严重破坏，可出现垂体前叶功能减低。
暴发型垂体瘤卒中患者有典型临床症状，加之头颅CT、MRI等影像学检查可明确诊断。但由于其发病率较低，在早期症状不明显时易与其他疾病相混淆。本病的病死率高，凡确诊为暴发型垂体瘤卒中者，均应当作神经外科急症手术治疗以减低鞍内外压，以挽救生命及保存视力。
手术方式主要采用开颅经额下入路及偏于一侧的行扩大的翼点入路，对于蝶窦气化良好者可采用经口鼻蝶入路可减少损伤。手术显微镜应用使手术中的损伤和术后并发症的发生大大减少了。手术中应避免过分牵拉肿瘤及相邻组织，以防止损伤垂体柄及下丘脑，出现严重的术后并发症，经蝶手术者要注意鞍底的修补以防止出现脑脊液鼻漏，导致严重的颅内感染。侵袭性肿瘤术中残留较多或考虑有复发可能的患者，术后应行放射治疗。也有学者主张全部垂体瘤病例在术后短期内放疗以减少复发［4］。
积极防治术后并发症是降低患者术后死亡率的关键措施。为防治垂体腺瘤术后常见的并发症如尿崩、高热、电解质紊乱、癫痫、内分泌代偿不全等，我们制定的术后处理常规包括：（1）测定24h尿量；（2）预防性头部物理降温或亚低温冬眠治疗；（3）每12h监测血电解质1次；（4）术毕立即肌注鲁米那以预防癫痫发作，直至能口服抗癫痫药；（5）逐渐减量的皮质激素替代疗法，加强血激素水平监测等。
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1 王忠诚.神经外.武汉：湖北科学技术出版社，1998，519.
2 邬祖良，刘承基，谭启富，等.垂体瘤卒中.中华神经外科杂志，1991，7(1)：52.
3 王任直，任祖渊，苏长保，等.垂体瘤卒中的诊断和治疗(附49例报告).中华神经外科杂志，1995，11(5)：255.
4 朱贤立，张方成，赵洪洋，等.经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤. 中华神经外科杂志，1998，14(2)：126.
