腹腔镜经胆囊管造影胆总管探查21例分析
作者：吴兴锋，方俊莉，秦东强，孙友刚
【摘要】 目的 探讨对于有胆总管探查指征的患者行腹腔镜下行胆囊切除术时经胆囊管行胆道造影的应用价值。方法 分析术前检查和术中检查有胆总管探查相对指征的21例患者术中胆道造影的情况。结果 21例中18例无异常，3例阳性。结论 腹腔镜下经胆囊管术中胆道造影可避免不必要的开腹胆总管探查，提高胆道结石诊断率，避免遗漏，是一种取代传统胆总管切开探查的行之安全简便的方法。
【关键词】 腹腔镜；胆囊管；胆道造影术
腹腔镜胆囊切除术是普外科微创手术领域中应用最广泛的手术。目前在国内又有普及到县水平的趋势。但是如何处理一些手术前存在明显胆总管探查指征患者的问题仍然是目前腹腔镜外科需要解决的问题。我院自2001～2004年共完成1020余例腹腔镜胆囊切除术。其中对21例手术前或手术中有明显胆总管探查指征患者进行了术中经胆囊管插管的胆道造影。现将其结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2001～2004年共完成1020余例腹腔镜胆囊切除术。其中对21例手术前或手术中有明显胆总管探查指征患者进行了术中经胆囊管插管的胆道造影。21例患者中，男13例，女8例，年龄38～72岁，平均50.8岁，21例患者手术前胆总管探查的原因见表1。
表1 21例腹腔镜胆囊切除患者手术前胆总管探查的原因 （略）
1.2 方法 腹腔镜四孔法。视胆囊情况顺逆结合将胆囊动脉处理并将胆囊自肝床缘分离至胆囊颈后，仔细分离出胆囊管，根据胆囊管、胆囊结石的情况，决定是否行颈部切断或不切断，如果胆囊管较粗（＞5mm）。可先行切断或于颈部先结扎，以防止泥沙样结石，在反复牵拉、钳夹胆囊时落入胆总管。提起胆囊，显露胆囊管，于距胆总管5～10mm处剪一斜面小口，见有胆汁溢出，用F8输尿管导管缓慢置入40mm，然后结扎固定，松紧适度，注入30%的泛影葡胺约40ml，注造影剂时应无阻力，无渗漏，造影毕。
2 结果
术中经胆囊管顺利插管19例，2例用探针探通后插管成功。胆总管探查18例无异常，胆总管结石2例，Mirizzi综合征Ⅰ型（胆囊管嵌顿结石压迫肝总管形成机械性梗阻）1例。18例胆道造影无异常，即行胆囊管结扎，手术时间45～110min，平均80min，患者术后2日出院，Mirizzi综合征Ⅰ型患者及2例胆总管结石患者行开腹胆总管切开取石术，2周后痊愈出院。术后随访18例3～18个月，其中包括胆总管结石2例，Mirizzi综合征Ⅰ型（胆囊颈嵌顿结石压迫肝总管形成机械性梗阻）1例。3例失访，随访患者中未见胆管结石再发、残余及胆管炎、胰腺炎患者。21例腹腔镜胆囊切除患者术中胆道造影结果见表2。
表2 21例腹腔镜胆囊切除患者术中胆道造影结果 （略）
3 讨论
LC术中经胆囊管行胆道造影可避免不必要的开腹胆总管探查。但并非所有行LC术的患者都应常规行此检查，因为其毕竟延长了手术时间，增加了医疗费用等，有时还会增加胆道损伤的机会，故应有选择性的，其适应证：（1）术前影像学检查虽未发现胆总管结石，但是既往有黄疸及胆源性胰腺炎病史者；（2）术前影像学或术中发现胆囊管或胆总管明显增粗者；（3）胆总管扩张、壁增厚，胆管内多发性小结石，同时并存胆总管胆泥者；（4）术中胆囊周围高度粘连致胆管解剖不清或疑有解剖变异者；（5）反复发作胰腺炎者［1，2］。但对胆囊管扭曲闭塞者不适用此方法。
选用输尿管导管的优点：（1）型号齐全，可根据胆囊管粗细任选较适合的导管；（2）有刻度，可以知晓置入的深浅；（3）头端圆钝，有侧孔，有一定硬度而不易损伤胆道。本法在腔镜下自胆囊管进行胆总管造影探查，解剖关系明确，且操作简便易行，减少了副损伤，不仅可以了解胆道有无结石，还可以较全面的探查肝内外胆管的情况，同时避免胆道阴性探查。
本组术前、术后发现胆总管扩张，造影后有阳性发现的有3例，阳性率为14.3%，这与蔡茂庆［3］等报道的14.96%近似。阴性率为85.7%，说明本组绝大多数患者不需要做胆总管探查，从而避免了胆道阴性探查。黄志强报道［4］胆囊切除加胆总管探查引流的患者死亡率为2.5%，明显高于单纯胆囊切除的患者（0.25%）。因此，笔者认为对于具有胆总管探查指征的病例，应尽可能争取腔镜下经胆囊管行胆道探查。这样既可避免残余结石及其他病变的遗留漏诊，同时又避免了因切开探查，T管引流所致的并发症，如胆漏、感染、胆汁大量丢失及水电解质紊乱、酸碱失衡。
LC术中胆道造影是一种简便、相对安全的诊断方法。虽然术中胆道造影有继发胆管炎、黄疸、胰腺炎的可能，但是较中转开腹切开胆总管探查安全便捷甚多，同时减少了患者痛苦，缩短了住院时日，且易于普及。
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1 黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东技术出版社，1998，57.
2 岳正学，蒋有云.胆囊切除术中胆道造影的指征与价值.中华普通外科杂志，1998，13：294.
3 蔡茂庆，方丽.选择性术中胆道造影546例分析.实用外科杂志，1997，17：736.
4 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1994，198.
