重型颅脑损伤患者气管切开时机的选择及其对预后的影响

            作者：姚志刚，聂建刚，刘慧霞，孙晓立，贾蔚娴

    目的  探讨重型颅脑损伤患者气管切开时机，并分析其对预后的影响。

　　方法  回顾性分析74例行气管切开术的重型颅脑损伤患者的临床资料，根据气管切开时间的不同，将患者分为两组：早期气管切开组（测定组）和非早期气管切开组（对照组），分别两组患者1周后的GCS评分变化，低氧血症、肺部感染和死亡的发生率，评价患者预后。本文所有数据用SPSS 11.0软件包完成统计。

　　结果  测定组患者1周后的GCS评分明显高于对照组，两者差异有显著性（t=2292，P<0.05）；测定组低氧血症、肺部感染发生率及死亡率明显低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。

　　结论  正确把握气管切开的适应证，及早行气管切开对于保持呼吸道通畅及肺呼吸功能有积极作用。能够明显改善患者的预后，在重型颅脑损伤的救治中具有重要意义。

　　【关键词】  重型颅脑损伤；气管切开术；预后

　　Opportunity of tracheotomy and its influence on prognosis of patients with severe head injury

　　YAO Zhi-gang,NIE Jian-gang,LIU Hui-xia,et al.

　　Department of Neurosurgery,The Third Hospital of Shijia zhuang,Hebei 050011,China

　　【Abstract】 

    Objective  To investigate the opportunity of tracheotomy for patients with severe head injury and analyse its influence on prognosis.

　　Methods  Seventy-four patients with severe head injury were divided into two groups:early tracheotomy (test group) and no early tracheotomy (control group).GCS score after a week,incidence rate of hypoxemia,pulmonary infectious rate and death rate of them were retrospectively analysed and evaluated.The software package SPSS 11.0 was used for statistical analysis.

　　Results  GCS score after a week of test group was significantly higher than which of control group (t=2.292,P<0.05),incidence rate of hypoxemia,pulmonary infectious rate and death rate of test group was all significantly lower than that of control group (P<0.05).

　　Conclusion  Tracheotomy would be operated in earlier period of adaptive range.It could significantly improve prognosis of patients with severe head injury through keeping respiratory tract smoothly and respiratory function.There is important significance to rescue patients with severe head injury.

　　【Key words】  severe head injury;tracheotomy;prognosis

　 重型颅脑损伤是颅脑创伤救治的重点和难点，其病情迅速、复杂多变、昏迷时间长、并发症多、病死率高。报道该类患者病死率达36.8%～64.3%［1］。重型颅脑损伤往往合并不同程度的急性呼吸功能障碍，如不能正确的诊断和，很容易发展为呼吸衰竭，成为主要的死亡原因之一。气管切开对于维持正常的呼吸功能，控制肺部感染具有积极意义，而气管切开时机的选择恰当与否，对疾病的预后有一定关系。本文对我院神经外科 2003年1月～2005年1月期间收治的74例行气管切开术的重型颅脑损伤患者进行回顾性分析，探讨了气管切开时机及其对患者预后的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  74例患者均经CT或MRI证实为重型颅脑损伤，其中男54例，女20例；年龄12～79岁，平均41.5岁，其中≤20岁7例，21～40岁27例，41～60岁31例，≥61岁9例；主要诊断：广泛脑挫裂伤26例，原发脑干损伤7例，颅内血肿37例，轴索损伤4例；其中开放型颅脑损伤5例，并发脑疝39例，手术治疗60例。所有患者均符合以下条件：（1）GCS评分≤8分；（2）昏迷时间在72h以上；（3）发病前无呼吸道、肺部疾病史；（4）入院时无其他重要脏器损伤。

　　1.2  方法  根据气管切开时间的不同，将患者分为两组。

　　1.2.1  早期气管切开组（测定组）  气管切开时机：(1)脑干损伤、脑疝时间长等估计昏迷时间长、短时不会清醒；(2)术后较术前意识无明显改善；(3)高龄、体质差、舌后坠明显；(4)呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射减弱或消失；(5)呕吐频繁，颅底骨折严重，有大量出血或脑脊液漏，易造成误吸；(6)时间在受伤3天以内。

　　1.2.2  非早期气管切开组（对照组）  气管切开时机：(1)患者出现上述情况，放置咽导管和气管插管超过3天病情无好转；(2)痰液黏稠、位置较深，无法吸出；(3)误吸严重；(4)呼吸频率＞28次/min，血氧饱和度＜90%，PaO2＜1097kPa，经输氧无改善者；(5)时间在受伤3天以后。分别计算两组患者1周后的GCS评分变化，低氧血症、肺部感染和死亡的发生，评价患者预后。

　　1.3  统计学方法  本文所有数据用SPSS 11.0软件包完成统计。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  两组病人性别构成情况的比较  测定组41例，其中男31例，女10例；对照组33例，其中男23例，女10例。两组比较，χ2=0.324，P＞0.05，两组病人的性别构成无统计学差异。

　　2.2  两组病人年龄构成的比较  测定组年龄16～79岁，其中≤20岁3例，21～40岁15例，41～60岁16例，≥61岁7例；对照组年龄12～73岁，其中≤20岁4例，21～40岁12例，41～60岁15例，≥61岁2例。两组比较，χ2=2.450，P＞0.05，两组病人的年龄构成无统计学差异。

　　2.3  两组病人入院时GCS评分的比较  测定组的平均GCS评分为(5.51±1.47)分；对照组的平均GCS评分为(545±1.44)分。经t检验，t=0.169，P＞0.05，两组病人入院时的GCS评分差异无显著性。

　　2.4  两组病人1周后GCS评分的比较  测定组的平均GCS评分为(7.34±2.16)分；对照组的平均GCS评分为(630±1.61)分。经t检验，t=2.292，P＜0.05，测定组患者1周后的GCS评分明显高于对照组，二者差异有显著性。

　　2.5  两组病人低氧血症、肺部感染发生率及死亡率的比较  见表1。

　　表1  早期气管切开对重型颅脑损伤患者预后的影响  例(%)

　　 由表1可见，测定组低氧血症、肺部感染发生率及死亡率明显低于对照组，差异有显著性。

　　3  讨论

　　重型颅脑损伤患者常合并不同程度的呼吸障碍。呼吸障碍分为中枢性与周围性2种类型，其中中枢性呼吸障碍多由脑干伤或脑干受压（如血肿、脑疝等）引起；周围性呼吸障则因颅脑损伤后呼吸道阻塞所致。昏迷患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，口腔、呼吸道分泌物及呕吐物等容易误吸或坠积于肺部导致肺水肿、肺不张。合并颅底骨折或颌面伤时，鼻腔或口腔出血可流入呼吸道。舌根后坠堵塞呼吸道影响通气。少数严重的颅脑损伤患者可并发神经源性肺水肿。早期的气道阻塞不畅、肺水肿、肺不张，导致气体弥散功能障碍，通气/血流比例失调，影响肺的气体交换，从而产生低氧血症和二氧化碳潴留；脑缺氧导致脑代谢性酸中毒、脑微循环障碍，加重脑水肿，进一步加重颅内压增高而形成恶性循环。低氧血症和二氧化碳潴留也使心、肾、肝、消化道等脏器受损，加重病情，甚至出现多器官功能衰竭。另外由于机体遭受重创，处于负氮平衡状态，机体抵抗力下降，导致肺部感染，也是重型颅脑损伤患者的常见并发症死亡原因之一。

　　对重型颅脑损伤病人，必须保持呼吸道通畅和换气良好；而放置咽导管和气管插管留置时间不宜过长，而且不利于口腔清洁，容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及时行气管切开是非常必要的。早期气管切开能够：（1）消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响；（2）使呼吸道无效腔从150ml减少到50ml，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发生率；（3）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张；（4）便于吸痰，减少误吸，预防ARDS的发生，同时可刺激病人咳嗽，促进肺泡膨胀，增强肺的气体交换能力；（5）利用带囊气管套管可直接接呼吸机进行辅助呼吸［2］。

　　气管切开时机与患者预后是有一定联系的。章翔等［3］报道，对于脑外伤合并呼吸障碍的患者<6ｈ行气管切开者死亡率为25%，6～12h为39.6%，＞12h为43.6%。桂华［4］等也认为，气管切开应尽早进行，避开水肿高峰期，以免因手术的刺激而加重病情。李顺荣等［5］主张插管后5～7天行气管切开。但延长气管内插管的时间易导致喉气管并发症，气管切开术的并发症比延长气管插管发生的复杂的喉气管并发症更容易处理。所以，插管后尽早行气管切开术较为稳妥。

　　本文研究发现，及早气管切开能够明显改善重型颅脑损伤患者的意识状态，减少低氧血症和肺部感染发生率，降低其死亡率。因此，我们认为，在原发颅脑损伤的基础上如发现患者窒息、排痰不畅或估计患者短时间内不能清醒，应尽早行气管切开，以保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，预防肺部感染。早期气管切开掌握以下时机：（1）脑干损伤、脑疝时间长等估计昏迷时间长、短时不会清醒；（2）术后较术前意识无明显改善；（3）高龄、体质差、舌后坠明显；（4）呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射减弱或消失；（5）呕吐频繁，颅底骨折严重有大量出血或脑脊液漏，易造成误吸；（6）中枢性呼吸功能障碍，需较长时间机械通气。

　　气管切开由于建立人工气道，废弃了上呼吸道对吸入气体的净化作用，破坏了呼吸道正常的防御功能。并且重型颅脑损伤患者，病情危重，机体抵抗力下降，增加了肺部感染的危险因素。有学者报道［6］，气管切开4天以上者，54%的病人出现继发性肺部感染。针对这一情况，我们注重加强气管切开术后护理、病情监测、营养支持及预防性用药，使肺部感染率较前明显下降。

　　影响重型颅脑损伤患者预后的因素很多，如原发病的治疗，并发症的预防、护理、营养等。但正确的掌握气管切开的指征，并进行规范化的护理，对保持呼吸道通畅及肺呼吸功能有重要影响，在重型颅脑损伤患者的救治中具有重要意义。因此不宜过分保守，要向患者家属讲清楚，做好工作，以免延误治疗时机，影响患者的治疗和预后。

　　【】

　　1  王忠诚.神经外.武汉：湖北科学技术出版社，1998，420.

　　2  计绍云，阙思伟.气管切开对重型颅脑损伤预后的影响.湖南医学，2000，17(4)：269-270.

　　3  章翔，赵宗位，易声禹，等.脑外伤并发呼吸障碍263例急诊气管切开术.人民军医，1993，5(1)：40-41.

　　4  桂华，王文波.早期气管切开在抢救颅脑外伤及脑出血病人中的重要作用.医师进修杂志，2000，23 (5)：60.

　　5  李顺荣，朱树椿.老年患者气管切开术102例分析.中华老年医学杂志，1995，16(6)：354-355.

　　6  赵晓明.重型颅脑损伤与气管切开术.陕西医学杂志，1997，26(6)：336-337.