甲瓣、第1跖背动脉皮瓣联合修复拇手指及趾供区

    目的  探讨拇手指甲床缺损利用甲瓣修复，同时切取第1跖背动脉皮瓣修复足趾供区的临床疗效。

　　方法  对15例拇指及示、中、环指甲床、末节皮肤软组织缺损，甲瓣修复同时取第1跖背动脉逆行皮瓣修复趾末节供区。

　　结果  本组术后所有皮瓣均成活，3例第1跖背动脉皮瓣远端有少许皮肤坏死，经换药后伤口愈合。

　　结论  本方法修复拇手指甲床缺损，同时覆盖了足供区创面，值得临床推广、应用。

　　【关键词】     甲床缺损；甲瓣；第1跖背动脉皮瓣

　　 2002年5月～2004年11月我院急诊行甲瓣修复拇指及示、中、环指甲床、末节皮肤软组织缺损，同时行第1跖背动脉逆行皮瓣修复趾末节供区共15例，取得满意疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组共15例，男10例，女5例；年龄18～48岁，平均23岁；其中11例拇指甲床及末节部分皮肤缺损，示指2例，中、环指甲床缺损各1例；切割伤9例，压砸伤致甲床、皮肤软组织缺损6例；缺损面积在2.0cm×20cm～30cm×3.5cm。

　　1.2  手术方法(以拇指为例) 
　　
　　(1)受区准备：首先对损伤指体清创，显微镜下解剖尺侧指固有动脉、神经及指背侧静脉2条，用10/0线标记，湿盐水纱布外敷创面备用。(2)皮瓣设计：常选用同侧趾腓侧作为供区。根据受区创面大小，剪出布样，取布样移至供区标出皮瓣手术切口线，皮瓣略大于受区约0.3～0.5cm。即使单纯甲床缺损也需切取趾腓侧至少宽约0.5cm皮肤，以确保趾腓侧趾底固有动脉、神经带入皮瓣中。于皮瓣蒂部沿趾腓侧中线至第1、2跖骨间达足背中部行纵“S”形切口并略偏向胫侧。分离趾背皮肤时注意保护进入皮瓣的静脉。切开皮肤及皮下组织并向两侧牵拉。由1、2趾趾蹼处分别向远、近端分离，暴露趾腓侧趾底动脉、神经及第1跖背动脉。注意保护第1跖背动脉在趾蹼处发出的1、2趾背动脉与第1跖底动脉发出的1、2趾趾底固有动脉吻合形成的支。于足背中部切口线腓侧设计皮瓣使第1跖背动脉通过皮瓣中部。皮瓣大小同趾供区大小，旋转点位于交通支处，并使交通支至皮瓣近端的距离稍大于交通支至趾趾端的距离。用小骨刀深层分离甲床、趾骨，分离趾底皮肤。分离第1跖背动脉皮瓣。用血管夹于第1跖背动脉近端阻断血流，放松止血带观察两皮瓣血运。如血运正常，于吻合支稍远端断蒂。切取第1跖背动脉皮瓣，分离血管时保留周围少许筋膜，并将趾背侧皮肤稍做皮下分离，翻转皮瓣覆盖供区，以3/0丝线缝合伤口。(3)甲皮瓣移至受区覆盖创面：甲床与皮肤用3/0丝线缝合固定，显微镜下以11/0线分别吻合趾背静脉―指背静脉，腓侧趾底固有动脉―尺侧指掌侧固有动脉、腓侧趾底固有神经―尺侧指掌侧固有神经。皮瓣血运正常，缝合皮肤，闭合伤口。足背供区常可直接缝合或取小块全厚皮片植皮，加压包扎。术后“三抗”。

　　2  结果

　　本组术后所有皮瓣均成活，3例第1跖背动脉皮瓣远端有少许皮肤坏死，经换药后伤口愈合。随诊3个月～2年。6周时甲瓣有压痛觉、温度觉、两点辨别觉达12～14mm；12周两点辨别觉达6～8mm。伤指外型(皮色、皮纹)、感觉、运动功能均达优良。第1跖背动脉皮瓣3～6个月时有痛温觉，保护性感觉逐渐恢复。皮瓣无明显挛缩，有少许色素沉着，行走无疼痛。

　　3  讨论

　　拇手指甲床及末节皮肤软组织或连同部分指骨缺损，手术修复的方法较多。但多不能解决甲床再生及皮纹外观要求、感觉功能差等缺点。采用甲瓣修复能最大限度地恢复拇手指外形及功能。在手外科此手术已成为修复拇指甲床、皮肤、软组织缺损的首选方案［1］。以往供区多行全厚皮片植皮术。此方法伤口愈合缓慢且不耐磨。如需切取远端部分趾骨对供区还需行残端修整后植皮。更缩短了趾体。本术式解决了以上不足之处。

　　3.1  皮瓣解剖学基础及手术要点  (1)动脉供血：第1跖底动脉―吻合支(第1跖底与第1跖背之间)―第1跖背动脉。因此，在分离血管蒂部时要保护好吻合支。若第1跖背动脉分型为Gilbert Ⅲ型［2］则放弃此皮瓣。(2)静脉切取：作趾背侧切口时需用力轻柔，先做皮肤浅层切口，看到趾背静脉后再切开皮肤全层，以免损伤进入皮瓣的静脉分支。分离第1跖背动脉皮瓣蒂部时保留第1跖背动脉周围宽约1.0cm筋膜以保证皮瓣静脉回流。

　　3.2  本术式优点  拇手指外形佳，接近正常手指；皮瓣感觉恢复良好。能最大限度地保留趾长度，趾背侧皮肤耐磨，穿鞋不受影响，对足功能影响小。

　　【】

　　1  裴国献，王澍寰，钟世镇.显微手外.济南：山东科学技术出版社，1999，220-229，236.

　　2  顾玉东，王澍寰.手外科学.上海：上海科学技术出版社，2002，657-660.