腓肠神经伴行血管皮瓣修复下肢软组织缺损26例体会

               作者：张金玉，庞德仁，李华贵，张新华，张献忠

【摘要】 

    目的  腓肠神经伴行血管皮瓣临床应用体会。

　　方法  自1998年8月～2003年10月，笔者对26例小腿中下段、足跟、跟底、踝部、足背软组织缺损的病例，取腓肠神经伴行血管皮瓣或逆行转位修复。

　　结果  26例皮瓣中25例全部成活，1例部分坏死。经过1～4年随访，皮瓣愈合良好，质地优良耐用。术中测量26例成人腓肠神经伴行血管的发出部位在外踝尖上5～7cm处，腓肠神经伴行血管在小腿中部穿过深筋膜进入腓肠肌深面。

　　结论  腓肠神经伴行血管皮瓣操作简便、易行，不需要吻合血管，不牺牲主要血管，在修复小腿中下段、足跟、跟底、踝部软组织缺损方面，提供了一个理想供区。

　　【关键词】   外科皮瓣；腓肠神经；皮肤移植

　　 Masquelet等［1］于1992年经过解剖研究提出了皮神经伴行血管轴型皮瓣。这类皮瓣因不牺牲主干血管、手术操作简单迅速等诸多优点开始引起人们注意，但临床应用较少。小腿远端、踝关节及足跟部软组织移动差，血运欠佳，外伤后容易引起软组织缺损。虽然有多种方法，如肌筋膜瓣及游离皮瓣等可以修复该区缺损，但操作复杂，有时需要牺牲主要血管及术后臃肿等，因而并非理想的方法。自1998年8月～2003年10月我科采用腓肠神经伴行血管岛状皮瓣修复下肢软组织缺损26例，疗效满意，简要总结如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  自1998年8月～2003年10月应用腓肠神经伴行血管岛状皮瓣修复下肢软组织缺损26例，男18例，女8例，年龄18～61岁。其中小腿开放骨折术后合并胫前皮肤缺损14例，小腿开放骨折术后感染、溃疡形成、贴骨瘢痕3例，足背部皮肤挫裂伤术后皮肤坏死继发缺损5例。跟底溃疡1例，足跟撕脱、跟腱外露创面3例。8例较新鲜，创面清创后一期手术。其余皆经换药创面条件改善后二期手术。术中观察测量腓肠神经伴行血管的发出部位在外踝尖上5～7cm处，平均6.5cm。腓肠神经以内侧支优势血管侧。腓肠神经伴行血管在小腿中部穿过深筋膜进入腓肠肌深面，切取皮瓣大小4cm×7cm～6cm×12cm，血管蒂长5～15cm，平均8.5cm。

　　1.2  手术方法  采用硬膜外麻醉，沿腓肠神经及小隐静脉(窝中点至外踝内侧缘连线)标出皮瓣的轴线，皮瓣的旋转点位于外踝上5～7cm，测量出旋转点至创面的长度作为腓肠神经伴行血管蒂的长度，根据创面的大小沿皮瓣轴线设计皮瓣(长宽各大于创面1cm)。测量腓肠神经伴行血管发出部位，在外踝和跟腱之间切开皮肤，在皮下浅筋膜层内分离出和小隐静脉伴行的腓肠神经，在其表面向近端做锐性分离，至外踝尖上约5～7cm处，可以见到腓肠神经的伴行血管从深面穿出，分布于腓肠神经表面向近端行走，在神经两侧各0.5cm处切开深筋膜，在深筋膜深面将神经游离出，向近端分离，根据腓肠神经伴行血管从深筋膜深面穿出部位的确切位置，以此点为蒂做旋转点，适当调整已设计好的皮瓣。分离至小腿中段腓肠肌腹时，神经会穿深筋膜进入肌肉，这时应注意不要让神经和皮瓣分离，在神经深面连同肌袖和周围的深筋膜，将整个皮瓣切下来。皮瓣可顺时针或逆时针或反转180°，经皮下隧道或明道转移至受区。供区较小时可直接缝合，太大时需植皮修复。手术后“三抗”，必要时烤灯照射。

　　1.3  结果  本组25例手术后近期皮瓣完全成活，未发生血管危象，1例部分坏死，二期局部转移皮瓣修复缺损而愈，术中测量皮瓣伴行血管发出部位(距离外踝尖)，成人范围5～7cm，平均6.5cm。腓肠神经以内侧支优势血管侧。经过1～4年随访，皮瓣愈合良好，恢复保护性知觉，质地优良耐用，2例术后因皮瓣偏大略显臃肿，1例二期成型术后外观改善，1例足跟底皮瓣出现压疮，经换药治疗而愈。

　　2  讨论

　　2.1  皮神经伴行血管轴型皮瓣特点  皮神经周围有血管丛与之伴行并为提供营养，同时也供应周围一定范围的皮肤，并且与深部血管有广泛的支，此为设计皮神经伴行血管皮瓣的解剖学基础［1］。该类皮瓣为近年来提出的新的带血管蒂的轴型皮瓣，在四肢很多供区，如腓肠神经、隐神经及前臂皮神经等伴行血管皮瓣均成功用于临床治疗相应部位的缺损。由于该类皮瓣不牺牲主要血管，手术方法简单、安全，因而有很大的临床使用价值，被称为皮瓣的一次飞跃［2］。

　　2.2  腓肠神经伴行血管皮瓣临床应用体会  笔者应用腓肠神经伴行血管岛状皮瓣修复小腿、踝关节、足跟等处软组织缺损26例，经随访观察25例成活，1例部分坏死。具有血供充分、操作简便、不操作主干血管等优点，克服以往肌瓣、筋膜瓣、游离皮瓣的缺点，是临床治疗小腿中下段、足底及踝周软组织缺损的一个可靠的办法，提供了一个理想供区。

　　2.3  术中应注意下列几个问题  (1)皮瓣静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网，切取蒂部时要注意保留一定宽度的皮下筋膜组织，皮下隧道宜宽松，必要时切开经明道转移，以免蒂部受压；(2)腓肠神经血管蒂较长时，应防止皮瓣脱套，顺着血管蒂向近端分离较可靠。以往的未提及此点。当皮瓣的神经血管蒂较长时，腓肠神经会穿过深筋膜进入腓肠肌，这时如果按照传统皮瓣的逆行分离方法，在深筋膜深面和肌膜之间分离，可能会将腓肠神经伴行血管从皮瓣上分离出来，导致血供障碍。本组1例就是将2条神经中的1条逆行分离，导致脱套，皮瓣部分坏死；(3)在分离皮瓣血管蒂时，如果血管蒂够长，可不必分出伴行血管发出部位。如必须分出时，在外踝尖上5～7cm处就必须注意不要误伤血管。游离皮瓣蒂部时，宜从深筋膜下进行。必要时借助显微镜，以免损伤腓肠神经伴行血管及远端发自腓动脉的交通支。

　　【文献】

　　1  Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatornic study and clinical experiecl in the leg.Plast Reconstrer Surg,1992,89:115.

　　2  Masquelet AC，Gilbert A.An aflas of flaps in limb reconstruction.Martin Dunitz,1994,158-161.