残胃癌12例临床分析

【关键词】  残胃癌

　　近年来，残胃癌的发病率呈逐年上升的趋势，本院从1995年1月～2003年12月共收治残胃癌患者12例，现报告如下。

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 12例残胃癌患者中，男10例，女2例，年龄41～72岁，平均年龄58.3岁。因胃溃疡行胃切除术者9例，因十二指肠溃疡行胃切除术者2例，因胃癌行胃切除术者1例。其中BillrothⅡ术式10例，BillrothⅠ术式2例。
   
　　1.2 临床表现 上腹部隐痛不适8例，腹胀7例，黑便5例，消瘦贫血6例，上腹部包块4例，恶心呕吐4例，大部分患者同时出现上述数种症状。
   
　　1.3 和结果 本组12例患者中，2例因术前检查中发现肿瘤广泛转移而未行手术治疗。10例手术病例组中，行根治性手术者4例（残胃全切+胰尾、脾脏切除者1例，残胃全切+部分横结肠切除者1例，单纯残胃全切者2例，同时均作相关淋巴结清扫），行姑息性残胃癌切除术者4例，残胃部分切除者1例，仅行胃肠吻合术者1例。术中发现，残胃吻合口癌7例，残胃胃体癌4例，残胃贲门癌1例。除2例为Ⅱ期患者外，其余均为Ⅲ期以上患者。本组病例消化道重建方式均以空肠代胃、Roux-en-Y术式为主。
   
　　术后随访，手术组中病例无手术相关死亡，其中1例1年内死亡（10%），4例2年内死亡（40%），生存2～5年者3例（30%），5年以上者2例（20%）。其中生存2年以上者为行根治性手术者，生存5年以上者2例为Ⅱ期患者。
   
　　2 讨论

　　自1930年Eicheller报道残胃癌以来，有关残胃癌的病例报告一直很少，但近十年来，报道病例数逐渐增加，其原因主要是20世纪50～70年代胃十二指肠溃疡多行手术治疗，现进入残胃癌高发期。关于残胃癌的定义，一直未有统一的概念，经过多方讨论，各抒己见，现初步取得共识:即胃切除术后，不论首次手术胃疾病的性质，切除范围，重建方式，残胃内又发生的癌，包含可能是残胃再发癌，均称残胃癌 ［1］  。目前，残胃是公认的癌前疾病，其发病机制尚未完全清楚，但根据大多数资料，主要和以下几个方面有关 ［2，4］  :（1）胆汁和胰液反流入残胃，破坏了胃的内环境，同时由于胃酸分泌减少，导致细菌繁殖，进而促使致癌物质的形成。（2）消化液中的胆酸盐和卵磷脂破坏胃粘膜屏障，使胃粘膜充血、水肿、糜烂、萎缩及肠上皮化生。（3）胃大部切除术后，残胃收缩无力，碾磨功能减弱，小肠蠕动功能紊乱均可引起残胃排空障碍，导致致癌物质长时间滞留残胃内。其他还有幽门螺杆菌的感染，胃粘膜细胞激素环境的改变等因素。BillrothⅡ术式较BillrothⅠ术式胆汁胰液反流和胃肠蠕动功能紊乱更为严重，故BillrothⅡ术式残胃癌发生率要明显高于BillrothⅠ术式，本组病例中，BillˉrothⅡ术式患者有10例，占83%，而BillrothⅠ术式仅有2例，占17%，也说明了这一特点。笔者建议如因内科治疗无效的胃十二指肠溃疡而行胃大部切除术者，要尽可能采用BillrothⅠ术式，减少残胃癌的发生。

   
　　残胃癌的临床表现无特异性。早期残胃癌常常没有症状，进展期残胃癌通常表现为上腹部隐痛不适、腹胀、黑便、消瘦贫血以及消化不良等，Berkouitz将其概括为3种表现:（1）溃疡复发症状。（2）胃切除术后综合征。（3）晚期胃癌表现。本组病例临床表现符合上述特点，没有特异性的表现。从本组病例就诊时均为中晚期患者来看，残胃癌的无特异性临床表现是其中一个重要的因素。因此，临床医师应该提高警惕，应该认识到残胃是癌前疾病，残胃癌发病率远高于普通人的胃癌发病率，约为0.5%～6%，最高达21.4% ［5］  ，对于有胃大部切除术史患者出现上述症状，就应尽早给予相应检查。目前诊断残胃癌有效的手段为胃镜检查和胃粘膜活检，确诊率可达90%以上 ［6］  。对于胃大部切除术史患者应嘱其定期胃镜检查，有症状者更应反复检查，不能满足一次的阴性结果。以期早期发现残胃病变，改善预后。残胃癌的以外科手术治疗为主，放疗和化疗为辅。
   
　　对于早期残胃癌可行残胃大部切除和残胃全切除术。但我 们认为原则上应行残胃全切除术，因为整个残胃均有发生残胃癌的可能，以及恶变粘膜和不典型增生可呈散发和多灶性。进展期残胃癌多与脾脏、胰腺、横结肠等腹腔脏器浸润和粘连，只要患者可以耐受手术，就应考虑行联合脏器切除术，以期望获得根治性手术目的，提高生存率。对于不能根治的残胃癌可考虑行姑息性病灶切除术，以减轻肿瘤负荷，减少残胃癌并发症的发生如出血、梗阻等。胃大部切除术改变了胃的正常生理状态，淋巴引流和正常胃淋巴引流不同，现考虑残胃癌的淋巴引流主要有以下途径 ［7］  :（1）沿原来胃左动脉、胃后动脉及脾动脉方向的淋巴引流。（2）沿与胃吻合的十二指肠及空肠方向的淋巴引流。（3）胸腔方向的引流。故进展期残胃癌应清扫No1～4及No7～14组淋巴结，同时考虑行脾脏、胰尾切除术。本组病例均为中晚期患者，从统计数字看出，根治性手术能改善生存率，延长患者的生存期。但同时也可看出，最终决定患者生存率的是就诊时的病期早晚。

　　
    
　　1 陈峻青.残胃癌早期诊断和外科治疗.中华实用外科杂志，2004，24（7）:394-395.
   
　　2 刘栋才，李永国.胃大部分切除术后残胃癌19例临床分析.普通外科杂志，2004，13（4）:282-284.
   
　　3 吴德顺，刘效峰.残胃癌11例诊治体会.山东医药，2004，44（21）:73.
   
　　4 范丰，苏庆.残胃癌30例临床分析.华夏医学，2004，17（3）:429.

　　5 李静.残胃癌10例临床分析.重庆医学，2004，33（8）:1253-1254.
   
　　6 余佩武，蔡志明.残胃癌诊断与治疗.重庆医学，1999，28（5）:378.

　　7 韩少良，崔向东.残胃癌的淋巴结转移与手术治疗.中华普通外科杂志，2000，15（7）:423-425.