电视辅助胸腔镜在孤立性肺结节诊疗中的作用

                作者：杨磊 马山 李建业 于涛 蒋俭　

【摘要】 目的  探讨利用电视辅助胸腔镜对孤立性肺结节病人进行诊治的体会。 方法  回顾分析2001年以来利用电视辅助胸腔镜对18例孤立性肺结节病人进行诊治的体会。全组病人共18例，18例病人中有16例成功的进行了电视辅助胸腔镜肺楔形切除术，2例中转开胸。 结果  18例病人均获得了准确的诊断:8例为肺癌，其中腺癌5例、细支气管肺泡癌2例、鳞癌1例，良性病变中包括结核球6例，错构瘤2例，软骨瘤、炎症各1例。全组病人无围手术期死亡、未出现严重的手术并发症。 结论  电视辅助胸腔镜进行孤立性肺结节的切除活检创伤小、安全可靠，术前需进行实验性抗炎。

　　关键词  胸腔镜 孤立性肺结节
     
　　Video-assistant thoracoscopy for the diagnosis and therapy of solitary pulmonary nodule     
　　【Abstract】 Objective To report our diagnosis and therapy experience of solitary pulmonary nodule by video-assistant thoracoscopy since2001.Methods There were18patients.16cases performed wedge excision of the nodules by video-assistant thoracoscopy，2patients required conversion to a limited thoracotomy.Results All the patients had the definite diagnosis:8patients were lung cancer（5were adenocarcinoma，1was squamous cell carcino-ma，2were bronchioloalveolar carcinoma），6patients were tuburculoma，2patients were hamartoma，1patient was chondroma，1patientwas inflammation.There were no death and complications.Conclusion Wedge excision of soli-tary pulmonary nodules by video-assistant thoracoscopy is safe and effective，before the operation experimental an-tibiotic therapy should be performed.
   
　　key words thoracoscope solitary pulmonary nodule
      
　　孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指在肺野中存在一个独立的圆形或类圆形病灶，最大直径<3cm，周围完全被肺组织所包绕，肺门和纵隔无明显的淋巴结肿大的病变 ［1］ 。大多数病人是在体检或因其它原因拍胸片时检出的 ［2］ ，检出率为0.09%～0.2%（大约为每500张胸片检出1张）。孤立性肺结节的病因很多，良性的包括炎症、结核、错构瘤和其他良性肿瘤等;恶性的大部分是原发性肺癌，小部分为转移癌。由于孤立性肺结节中恶性病变的发生率为10%～70%，因此需要积极的进行诊治。我院自2001年以来利用电视辅助胸腔镜对18例孤立性肺结节病人进行了诊治，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 全组病人共18例，男10例，女8例;年龄35～65岁，平均年龄53.2岁。全组病人均无恶性肿瘤病史，无全身各器官系统疾病，无严重的并发症，心肺功能可以耐受单肺通气及手术。
   
　　1.2 病变位置 左肺上叶4例，左肺下叶5例，右肺上叶3例，右肺中叶1例，右肺下叶5例。
   
　　1.3 症状 18例病人中有胸部症状者8例，其中咳嗽5例，胸痛2例，咯血1例，其余病人均无明显胸部症状。
   
　　1.4 术前诊疗 全组病人均进行了纤维支气管镜检查全部未见异常，头颅CT、腹部B超、骨扫描未见有原发或转移的恶性病灶。全组病人均进行了10～14d的试验性抗炎治疗，抗炎治疗后复查正侧位胸片及胸部CT证实病变无明显缩小。
   
　　1.5 手术方式 所有病人均在双腔管全麻下进行手术。18例病人中有16例成功的进行了电视辅助胸腔镜肺楔形切除术，1例由于胸膜粘连严重形成闭锁胸而无法进行电视辅助胸腔镜手术中转开胸，1例由于在电视辅助胸腔镜手术中找不到病灶不得已中转开胸。术中冰冻切片发现8例病人为肺癌，同期中转开胸行标准的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。
    
　　2 结果
    
　　18例病人均获得了准确的诊断:8例为肺癌，其中腺癌5例、细支气管肺泡癌2例、鳞癌1例，1例为N 0 、6例为N 1 、1例为N 2 ;良性病变中包括结核球6例，错构瘤2例、软骨瘤、炎症各1例。全组病人无围手术期死亡、未出现严重的手术并发症。
    
　　3 讨论
    
　　孤立性肺结节的诊治对胸外科医生来说是一个挑战，其首要目的是除外恶性肿瘤。目前的诊断方法包括:（1）影像学方法进行随访。（2）PET扫描。（3）痰细胞学检查。（4）经气管镜活检。（5）影像引导下经皮细针穿刺活检。（6）外科切除活检。最后诊断以病理为准。胸片、CT等常规影像学方法虽然对鉴别良、恶性有一定的作用，一些影像学特征如大小、倍增速度、钙化、边缘等对鉴别良、恶性都有帮助，并对某些病变如错构瘤诊断较为准确，但对大部分病变来说特异性、敏感性均不够，长期随访又有延误病情的危险 ［3］ 。PET虽然敏感性、特异性均较高，对≥1cm的肺癌敏感性可达95%，但仍有一定的假阳性，且费用较高，推广有一定困难且无法获得明确的病理诊断 ［4］ 。痰细胞学检查为无创检查，费用也较低并可获得病诊断，但其对孤立性肺结节的确诊率很低，仅为20%～40% ［5］ 。经纤维支气管镜活检对靠近肺中央的孤立性肺结节可能是一种较好的选择，但就大多数病例来说不管是经纤维支气管镜刷检、灌洗或穿刺活检，其阳性率均低于20% ［6］。影像引导下进行细针穿刺对孤立性肺结节确诊率可以达到90%左右，但有一定的并发症发生率。最主要的并发症是气胸，发生率高达30%左右，其中3%的病人可能需要胸腔闭式引流治疗，并且有发生气栓、针道转移等严重并发症的可能 ［7］ 。由于以上一些诊断方法存在着这样那样的问题和不足，不能完全除外肺癌的诊断。肺癌中有10%～20%初次就诊是表现为孤立性肺结节，这部分病人术后的5年生存率可高达40%～80%，而肺癌的预后差，5年生存率低，只有10%左右。因此Malcolm M等认为胸外科医生应当更加积极的介入进行切除活检，以求使肺癌病人获得良好的预后 ［8］ 。外科切除活检包括开胸手术和电视辅助胸腔镜手术。Mack J等为242例孤立性肺结节病人进行了电视辅助胸腔镜肺楔形切除活检术，所有病人都获得了准确的诊断。仅有2例因为定位问题而中转开胸，并发症的发生率低:肺不张1.2%，肺部感染0.8%，肺漏气超过7d1.6%，无围手术期死亡 ［9］ 。Santambrogio L的研究证明电视辅助胸腔镜手术对孤立性肺结节的诊断可达到与开胸手术同样的效果，准确率可达到100%，但在减少病人的痛苦和缩短住院时间方面有较大的优越性 ［10］ 。可以说利用电视辅助胸腔镜对孤立性肺结节进行活检不仅可获得准确的诊断而且对病人的创伤小、安全可靠，已经得到了很多学者的认同。

   
　　笔者的18例病人中有44.44%（8/18）为肺癌，同期作了标准的肺叶切除加淋巴结清扫术。病理结果显示仅有1例为N 0 ，而有6例为N 1 ，1例为N 2 ，由此可见孤立性肺结节病人中肺癌的发病率较高，并且不都是早期，需要给予足够的重视，应当尽早进行电视辅助胸腔镜手术以明确诊断并作相应。有的学者报道良性病变中炎症性病变所占比例最高，其次为肉芽肿性病变 ［1，9，10］ 。在这18例病人中，只有1例为炎症，良性病变中结核球所占比例最高，究其原因此组病人均是进行了10～14d的试验性抗炎治疗后病变无明显缩小的病人，而抗炎治疗后病变缩小的病人应该继续抗炎治疗、随访。笔者认为这样既可以使一部分病人免受手术探查又不致延误病情。
   
　　在电视辅助胸腔镜手术中有可能由于某些原因而中转小切口开胸，最常见的是闭锁胸腔和定位问题。有1例病人在准备行电视辅助胸腔镜手术时因为胸膜粘连严重致胸腔闭锁，套管无法置入迫不得已改为小切口开胸，作一长约12cm的切口经肋间进胸顺利将病灶切除，术后病理诊断为结核球，追问病史病人有结核性胸膜炎病史。另一常见问题是因为电视辅助胸腔镜术中定位不准找不到病灶而被迫中转开胸，Mack等手术的病人中有2例因此问题而中转开胸，本院也有1例因此开胸。笔者对此的经验是:置入镜头后仔细探查，有一部分病变有胸膜皱缩或距肺表面和肺裂较近可以观察到即可无困难的将病灶切除;若不能观察到病灶，可以从操作孔置入无齿卵圆钳，对应胸片和CT在肺表面相应部位按压感觉密度的不同可能找到病灶;若还不能确定可用无齿卵圆钳将相应部位肺组织牵向操作孔，伸入手指探查;经过以上步骤，基本上可以找到病灶并予以切除。笔者因定位问题中转开胸的1例，病灶距肺门较近且病理为非特异性炎症，CT值较低，质地较软与正常肺组织相差不大。
   
　　笔者的病人中无围手术期死亡，未发生严重的并发症，与的报道基本相似，证实电视辅助胸腔镜对孤立性肺结节切除活检较为安全。
   
　　综上所述，笔者的体会是:电视辅助胸腔镜进行孤立性肺结节的切除活检100%可获得病理诊断，术中仔细探察一般均可找到病灶顺利切除，而且创伤小、安全可靠;孤立性肺结节病人中有很大一部分为肺癌并且不都是早期，所以应尽快进行电视辅助胸腔镜活检，以期尽早发现肺癌病人并给予相应治疗得到较好的预后;术前抗炎治疗可使一部分病人免于手术探查又不会延误病情;术前应注意询问病史、仔细查阅胸片和CT片，如果病人有胸膜炎的病史或病灶距肺门较近、CT值较低，应该充分考虑到困难并作好中转开胸的准备。
     
　　文献
    
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　　4 Coleman RE.PET in lung cancer.J Nucl Med，1999，40（5）:814-820.
   
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　　8 MalcolmM.The solitary pulmonary nodule:Aggressive excisional strate-gy.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2002，14（3）:292-296.
   
　　9 Mack MJ，Hazelrigg SR，Landreneaa RJ，et al.Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule.Ann Thorac Surg，1993，56（4）:825-830.
   
　　10 Santambrogio L，NosottoM，Bellaviti N，et al.Videothoracoscopy ver-sus thoracotomy for the diagnosis of the indeterminate solitary pul-monary nodule.Ann Thorac Surg，1995，59（4）:868-870.