局部阻滞加椎旁阻滞治疗心脏手术后切口痛18例

         作者：吴宪宏 刘亚光 卿恩明

【关键词】  局部阻滞

　　随着接受心脏手术的病人越来越多，手术后发生胸骨正中切口痛的病人也越来越多。我院疼痛门诊自2001年5月～2004年5月共接诊心脏手术后胸骨正中切口疼痛病人18例，获得了较好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 共18例病人中，男8例，女10例。接受过冠状动脉搭桥手术12例，接受主动脉瓣和/或二尖瓣置换手术6例。年龄58～71岁，病程6个月～3年。病人的疼痛均出现在心脏手术后1～3个月，为切口部位持续性钝痛，严重影响病人睡眠和生活。其中，心脏手术后切口瘢痕增生5例;已做过胸骨固定钢丝取出手术，但疼痛仍不缓解者5例;切口疼痛伴肩胛间区疼痛者6例;切口疼痛伴有左心前区异感者3例。2例病人接受过局部激素注射治疗，但效果不佳或效果不能持久。治疗前须向家属交待疼痛治疗的风险及后果，以获得病人及家属的理解并同意。
   
　　1.2 治疗方法 在手术刀口瘢痕周围选取有明确压痛点部位做好标记，溶好阻滞合剂（配方:得保松40mg+VitB 12 500μg+2%利多卡因5ml+0.75%布比卡因2ml+来比林500mg+NS至20ml），各疼痛部位分别注射合剂3～5ml。局部阻滞完成后，开始对病人做胸椎旁阻滞:病人取右侧卧位，头低，弓背向外;在胸椎3～4或4～5脊突间隙旁开1～1.5cm（部分病人此处有深压痛，则定位更为准确），做好标记;常规碘酒/酒精消毒后，用1%利多卡因局麻;选用8cm7#穿刺针，水平位垂直刺入皮下，进针3～4cm会碰到骨质，此时将穿刺针的深度在针体上做好标记，然后将穿刺针退至皮下，调整进针角度和方向，向胸椎外上方向进针至标记以深1.5cm，如果有突破感则更好，试验注射阻力不大，回吸没有血及气体，即可注射阻滞液全量（配方:2%利多卡因60mg+地塞米松2mg+VitB 12 500μg+来比林500mg+NS至20ml）。注射完成后病人继续卧床20min，自我感觉无异常可下床活动，然后再观察30min，无异常情况可准许离院。15例病人进行阻滞治疗后结合口服用药:使用腺苷辅酶B 12 、非甾体类消炎镇痛药。5例病人考虑有轻微精神抑郁症状，加用抗抑郁药黛安神。
    
　　2 结果
    
　　18例病人中，每人接受治疗4～6次。其中13例治疗后随访8个月，只有轻微症状，可以口服用药控制，其中有5例病人基本不用服药。有5例伴有瘢痕增生的病人，3～6个月又发生较严重的疼痛，继续治疗1～3次均获缓解。所有病人生活质量均获明显改善。

    
　　3 讨论
    
　　导致心脏手术后切口慢性疼痛的因素，目前考虑主要有以下几个方面:与病人个体的神经类型、瘢痕体质、手术进行时间的长短等因素有关系，而与心脏手术的种类、年龄等因素关系不大。这方面的具体情况尚需作较系统的研究。疼痛的原因主要与瘢痕增生、胸骨固定钢丝的异物刺激作用、较长时间的胸骨正中被动张开导致肋骨后弓收压以及接受了心脏手术的综合打击等因素有关。他们中的大部分病人可以通过局部理疗、功能锻炼、单纯局部阻滞等手段来缓解。但其中有部分病人会持续加重，甚至到神经精神性疾病以及局部疼痛综合征（CRSP）。严重影响患者及其家属的生活质量。
   
　　用椎旁阻滞疗法治疗胸壁疼痛，国内外专家学者已经积累了较丰富的经验 ［1～3］ 。Parcell-Jones ［1］ 对31例慢性疼痛病人行41次椎旁阻滞，通过对阻滞药中加入的造影剂影像分析发现:大部分的阻滞药物都是沿硬膜外腔及椎旁扩散。这为椎旁阻滞治疗提供了事实和理论依据。国内郑宝森等 ［2，3］ 对椎旁阻滞的解剖学基础与穿刺技术也作过相当详尽的论述，并且发现:椎旁阻滞较硬膜外阻滞方法更能够使药物集中作用在损伤侧神经根，阻断痛觉传导信号的向上传导，从而实现对慢性疼痛的有效治疗。同时，药液中的皮质醇可抑制前列腺素、组胺、缓激肽、5-羟色胺等致炎物质的产生与激活，降低组织细胞磷脂酶A2活性，稳定溶酶体膜，也能达到减轻或消除病人疼痛的治疗作用 ［4］ 。
   
　　以局部痛点阻滞为基础，考虑到心脏手术对病人的特殊伤害，结合病人左侧胸壁的症状，加用椎旁阻滞，一方面阻断伤害信号的向上传导，同时具有胸部交感神经节的阻断治疗作用 ［5］ 。并结合口服药物治疗，取得较好的临床效果，治愈率高，而且不易复发。
   
　　在疼痛门诊做治疗时要注意以下几点:首先要排除病人的器质性疾病如:感染、胸骨裂开、心肌缺血等病因，才能考虑作疼痛治疗。另外，不论做局部阻滞还是做椎旁阻滞，穿刺针的角度和深度必须精确掌握。在做椎旁阻滞时，如操作不当，容易将穿刺针误刺入胸腔导致患者气胸，这是胸椎旁阻滞最禁忌的并发症 ［5］ 。因此，开始进针的选点一定要准确，进针到一定深度最好能够找到骨质部位，以便精确定位。如果有条件辅以CT引导，则定位将更为精确 ［5］ 。总之，在确保安全的前提下，治疗手术后病人的慢性疼痛，此方法还是相当可行的。
    
　　
    
　　1 胡国，陈道祖，白国建.疼痛医学中局麻药和神经阻滞技术的进展.国外医学・麻醉与复苏分册，1990，11（6）:345.
   
　　2 郑宝森，吕梦翔.椎旁阻滞的解剖学基础与穿刺技术.疼痛医学杂志，1999，5:102.
   
　　3 郑宝森，吕梦翔，薛玉良，等.腰部椎旁阻滞治疗根性神经痛及其作用机理探讨.中华麻醉学杂志，1999，19（10）:634-635.
   
　　4 张建忠，张胜利，张玉清.应用椎旁阻滞治疗腰椎间盘脱出症的疗效观察.临床麻醉学杂志，2004，20（1）:57.
   
　　5 薛心声，郑宝森，田恩瑞，等.CT引导胸椎旁阻滞治疗胸壁疼痛.天津医科大学学报，2001，7（3）:395-397.