颅骨修补的临床意义

             作者：刘国远 孙吉书 俞志全

【关键词】  颅骨

　　加强脑的保护，减少继发性脑损伤已成为颅脑外伤治疗的关键。我院自2000年9月～2003年9月对56例颅脑外伤去骨瓣减压的病人行颅骨修补术，手术效果满意，术后患者的临床症状及神经功能损害表现均得到明显改善，现报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组56例均为外伤术后颅骨缺损，其中颅骨凹陷性骨折8例，去骨瓣减压术后44例，无症状者4例;修补时间:3～4个月14例，4～6个月40例，6个月以上2例;术前肢体偏瘫3例，外伤性癫痫5例，头晕、记忆力下降等表现48例;颅骨缺损位于额部12例，额颞部40例，颞顶部2例，顶枕部2例;自体颅骨修补50例，钛板修补6例，修补效果满意，无并发症。
   
　　1.2 方法 手术均在全麻下进行，原切口入路，注意保护硬脑膜，自体骨瓣用铆钉或丝线固定，钛板用钛钉固定。

　　2 结果
    
　　本组56例病人中，偏瘫肢体肌力恢复至3级2例，癫痫减轻2例，头晕症状明显好转42例。

　　3 讨论
    
　　3.1 颅骨缺损对脑血流量的影响 颅骨去除骨瓣后，由于颅腔失去了密闭性，相对扩大了容积，可使颅内高压缓解到可允许的生理范围内，但颅骨缺损后由于大气压及竖立位时的引力作用，使脑组织向下移动，形成塌陷，将脑脊液挤出颅腔，致使颅内压降低，且常出现颅骨缺损部位的平均血流速度减慢，行颅骨修补术后，脑平均血流速度较颅骨缺损后速度明显加快，脑供血得以改善 ［1］ 。
   
　　3.2 神经功能缺陷的原因 在研究中，多数大骨瓣减压病人出现减压区皮瓣下陷，尤其是半侧减压或双额减压患者，尽管这样的患者在减压的早期可能头皮是隆起或平整的。这是由于骨缺损大，而骨缘不能支撑头皮的重量并压闭了蛛网膜下腔，皮层血供和静脉引流因此受到干扰。这可能是造成减压区出现脑软化灶和部分病人术后进展性神经功能缺陷的原因。

   
　　3.3 颅骨修补术后神经功能恢复的机制 颅骨缺损局部脑组织血流动力学的恢复可能是神经功能的机制之一，颅骨修补可使局部脑血流量增加15%～30% ［2］ 。颅骨修补术后可以松解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除其对脑表面血管的牵拉、扭曲和压迫，从而改善局部脑组织的血流动力学，促进神经功能的恢复。降低缺损部位的颅内压可能是修补术后神经功能恢复的另一机制，硬膜与皮瓣、皮层间的瘢痕对颅腔内容物的直接压迫和大气压力均可使局部颅内压增高，造成神经功能损害，颅骨修补解除了皮瓣本身及大气压力对皮层的压迫。
   
　　3.4 颅骨修补的目的及意义 目的是为了避免脑的再次损伤，颅骨缺损综合征及整形。颅骨修补术后神经功能的恢复一方面改善了缺损局部脑组织的血流动力学，有显著相关性，许多患者临床检查虽无阳性发现，但其关于身体各部位不适主诉与自觉症状的严重程度常超出临床检查结果。颅骨缺损患者是颅脑损伤人群中的一组特殊群体，其心理负担、精神压力较重，尤其惧怕受伤部位再次受打击和震动，患者的抑郁、焦虑、恐惧因素要高于外伤后非颅骨缺损者，因此，其生活质量评分明显减低，另一方面可能与降低缺损部位颅内压有关，颅骨修补能够解除皮瓣本身及大气压对皮层局部的压迫，使缺损局部颅内压降低，因而发生功能改善。
   
　　总之，颅骨修补术对于整形、神经功能的恢复有很明显的作用，对患者的心理、精神、康复都会产生极大的影响。
    
　　
    
　　1 Choi SC.Temporal profile of outcomes in severe head.J neurosurg，1994，81:169-172.
   
　　2 刘明铎，刘承基，朱减，等.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社，1994，437-438.