胸骨后甲状腺肿切除术的临床体会

【摘要】 目的  探讨胸骨后甲状腺肿的诊断和手术方式。 方法  收集1993～2004年间手术及病理证实为胸骨后甲状腺肿8例的临床资料。 结果  均以颈部低领状切口入路顺利完成手术，术后发生甲状腺危象2例，甲状腺功能减退1例，无喉返神经损伤及其他严重并发症，均临床治愈出院。 结论  （1）认识腺肿压迫气管引起气管痉挛等继发临床表现，并在围手术期加以控制，包括服碘、抗炎、解痉等药物;（2）颈部低领状切口完全可满足本组胸骨后甲状腺肿切除术的需要。

    关键词  胸骨后甲状腺肿 气管痉挛 继发症状 颈部切口

    Clinical experience of the resection in8cases OF substernal goiter

    【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and operation of substernal goiter.Methods The clinical data of8cases of substernal goiter which resected and pathologically proved in our department from1993to2004was collected.Results The resection via lower collar incision were performed successfully in all cases，there were2cases of thyroid crisis and hypothyroidism1case in postoperations，neither incidence recurrent laryngeal nerve paralysis，nor other serious complications，all cases were cured.Conclusion （1）Appreciated the pathogeny of secondary symptoms were the goiter pressed upon trachea and caused tracheal spasm etc，and in perioperative stage it could be controlled by use of Liq.Iodide，Antibiotics and antispasmodic etc;（2）Lower collar incision satisfied completely the need for ex-tirpation of substernal goiter in this series.

    Key words substernal goiter tracheal spasm secondary symptom neck incision

    我院自1993年3月～2004年3月共收治胸骨后甲状腺肿8例，占我院同期甲状腺手术的2.1%（8/381）。术前这些患者都表现有气管受压痉挛引起剧咳、呼吸困难、或有低氧血症，部分患者伴高血压、心律失常等继发临床表现，但经过充分有效的围手术期的处理，均经颈部切口顺利完成手术并痊愈出院，现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组8例患者，其中男3例，女5例。年龄28～62岁，平均51.7岁。所有病例颈前均可扪及肿物，均为单侧，腺肿位于左侧2例，右侧6例，最大有15cm×6cm×5cm，最小8cm×5cm×4cm，平均10cm×5cm×4cm。伸入前上纵隔7例，伸入后上纵隔并包绕锁骨下血管1例。伸入胸内最长达7.5cm，最短有4cm，平均5.5cm，伸入胸内腺肿体积占该甲状腺肿体积的比例分别为40%～60%，平均50%左右。术前均经X线胸部正侧位片、彩超及CT扫描确诊，术后病理检查为结节性甲状腺肿继发甲亢3例，毒性甲状腺肿1例，甲状腺腺瘤4例。术前伴有高血压、心律失常5例，其中多元房早和室早3例，所有病例均有不同程度受腺肿挤压气管合并气管痉挛、剧烈咳嗽而致呼吸困难或低氧血症。

    1.2 方法

    1.2.1 术前准备 （1）术前常规给予卢戈氏碘液口服，有继发甲亢者从5滴服起，3次/d，每日递增1滴，直至控制甲亢症状（16～18gtt），维持此滴数2～3d，不并有甲亢者，一般给予卢戈氏碘液10滴，3次/d，连服1周即可手术;（2）有气管压迫症状或（和）气管痉挛者给予地塞米松10mg，1次/d，氨茶碱0.1g，3次/d，口服，并止咳祛痰;（3）控制高血压和心律失常;（4）预防性使用抗生素。经上述处理后，患者继发临床表现多缓解，要不失时机地进行手术。

    1.2.2 手术操作 本组患者多采用清醒插管全麻，即使插管失败也不会产生致命危险，其中2例因气管受腺肿压迫严重呼吸困难而紧急插管行急诊手术。按甲状腺手术常规摆体位，仰卧、头低、肩下垫枕，于胸骨切迹上1～1.5cm做低领状切口，同时作好开胸准备，切口两端达胸锁乳突肌内侧缘，视腺肿大小，必要时切断患侧胸锁乳突肌，以能充分显露腺肿，按常规由浅及深，用电刀逐层切开各层，颈浅静脉予以结扎，离断颈前肌群前，术者以示指钝性分离患侧甲状腺及腺肿前侧和外侧，先游离腺肿上极，结扎上极血管，接着游离外侧，结扎中静脉，而甲状腺下血管往往被腺肿挤压至后方，因而不易看到，此时，腺肿前下方稍游离后，即需切开峡部，再紧贴腺肿游离腺肿上半部的背面，用7号丝线将腺肿上半部贯穿缝扎并向上牵引，接着仍需紧贴腺肿向下游离，结扎周围表浅血管，腺肿下半部即胸内部分与锁骨下血管及无名血管关系密切，甚至有腺肿包绕此等血管者，需作轻柔钝性分离，腺肿下极与胸膜顶交界处最好不用剪、钳等锐性分离，以免损伤胸膜造成气胸，而用食指或剥离子作钝性分离，小心谨慎地将腺肿轻轻向上牵引剜出腺肿于切口外，继续分离背面，结扎甲状腺下血管，估计游离至拟行切除的部分，采用钳、剪交替法于囊内切除腺肿。由于此类腺肿体积巨大，在游离过程中，一定是紧贴腺肿，以确保腺肿后面被膜完整，方可避免损伤喉返神经及甲状旁腺的误切。以乳胶管负压引流，从切口下方穿皮而出，缝合伤口前先缝合好切断的胸锁乳突肌，以4/0普里灵线作皮内缝合。