泻火凉营开窍法治疗急性脑出血高热昏迷
【关键词】 泻火凉 营开窍法 急性脑出血 高热昏迷
高热神昏是急性脑出血的危急证候之一，临床常缺乏有效处理方法，大部分患者预后不良。高热神昏时间越长，其病死率、致残率越高。近年来，本科采用泻火凉营开窍法组方煎汤鼻饲，取得较好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2000年3月至2004年3月本院收治急性脑出血患者。脑出血中医诊断参照《中风病诊疗规范》，西医诊断参照《各类脑血管疾病的诊断要点》［１］，高血压病诊断参照1999年WHO/ISH的定义和分级标准(意识状态5级分级)［２］。病例选择标准：（1）年龄20～85岁；（2）符合相关诊断标准，并经头颅CT、MRI检查确诊；（3）出血部位在基底节或破入脑室系统，并有不同程度昏迷及高热（＞39℃）；（4）中医辨证属中风—中脏腑（阳闭）、风火痰瘀内闭者。非高血压性脑出血患者、发病24h内死亡者、合并严重其他原发病者，均不纳入观察。符合标准71例，随机分为治疗组(36例)及对照组(35例)。两组患者一般资料见表1，差异均无显著性。
表1 两组患者一般资料比较（略）
1.2 治疗方法 两组患者入院后均按中风专科脑出血治疗常规抢救处理，如脱水、控制血压、护脑、抗感染、抗应激性溃疡、吸氧、吸痰、物理降温等。治疗组另加清营汤加味煎汤鼻饲，处方：犀角10g（水牛角100g）先入，元参15g，川连10g，丹参30g，银花30g，连翘10g，麦冬10g，生石膏30g先，竹叶心10g，生地10g，丹皮10g，抽搐者加钩藤15g后入，羚角20g先入，便秘者加生军30g后入，芒硝5g冲，晚蚕砂30g包，痰延壅盛者鲜竹沥30ml冲，胆星10g，浙贝10g，姜竹茹10g，胃出血者加生白芨粉10g冲。1剂/d，煎汤300ml，8h鼻饲1次，100ml/次。
1.3 观察指标 （1）三大常规、肝功能、电解质、血糖等；（2）记录大小便情况；（3）观察神志转清时间；（4）记录治疗前及治疗后第8天的GCS昏迷评分；（5）记录体温退至37℃以下所需的天数。
1.4 疗效标准 参照《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》［3］，临床疗效分为五级。
1.5 统计学处理 数据以（x±s）表示，采用t检验、配对t检验、χ2检验和Ridit分析。
2 结果
2.1 两组疗效比较 两组疗效差异无显著性。见表2。
表2 两组临床疗效比较（略）
2.2 两组神志转清时间比较 组（4.94±2.25）d，对照组（6.90±2.53）d，差异有显著性（P＜0.05）。
2.3 两组治疗前及治疗后第8天Glasgow评分比较 治疗组(29.39±2.28)分，明显优于治疗前的(21.38±5.90)分，差异有非常显著性(P＜0.01)；对照组治疗后(26.60±2.67)分，较治疗前的(21.26±5.78)分差异有显著性（P＜0.05）；治疗组的改善优于对照组(P＜0.05)。
3 讨论
中风高热神昏为重症危候，属闭证阳闭之范畴，历代医家对其病因病机的认识，多源于《内经》之说，“气之与血，并走于上，则发大厥”，认为中风猝然昏厥，是由于肝阳化火，气火夹痰夹瘀，奔迫于上，猛然冲激大脑，气血逆乱已极所致。正因为基于风火痰瘀壅闭于清窍之病机的认识，治疗上无非祛痰平肝熄风、通腑等法，或用凉膈散、小承气合羚角钩藤汤、安宫牛黄丸等方治疗。近年来，作者对该类病例的临床观察发现，传统的治疗方法对该类患者的非闭证有一定疗效，但对高热神昏的治疗，效果不理想，运用温病辨证的思路进行临床治疗观察大量病例，取得较好结果。中风历来有外风与内风之说，但作者认为中风临证病机错纵复杂，型无定型，法无定法，既有内风为基础，又有外风为诱因。《素问.生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”张锡纯说：“大抵此证，多先有中风之证，盖因先伤于内，而后感于外之候也。其所谓因火因气因湿者，亦未必绝无外邪侵侮而作也。”故此，按伏邪温病论治，具有理论依据。中风一般多为老年人，天葵既竭，精气耗散，正气不足，外邪易中，或引发暗动之肝风，或藏于体内而待发，一旦发病，便出现病势凶险，里热炽盛，神昏谵语等气营两燔之证候，呈现伏气温病之特征。所以张锡纯认为伏气化热，应用大剂石膏治疗，谢昌仁认为中风伴神昏发热者，多见热入心营，气血两燔，应清营凉血开窍［４］。清营汤为治疗热入营血之主方，该方有清热解毒、泻火凉营、凉血止血之功效，热清血止则神志转清，恰好切中病机。犀角咸寒，生地甘寒，清营凉血最好，犀角更能清脑中上冲之血热。元参、麦冬养阴清热，银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以祛邪热，丹参活血以消瘀热，另予随证加减，使瘀血得散，高热得除，风火得泻，则闭证自开，热退身凉，神识转清，挽救生命，利于病情尽早稳定好转。
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1 中华神经学会，中华神经外会. 各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志，1996，29(6):379.
2 史玉泉主编.实用神经病学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1994.5.
3 全国第四届脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996,29(6):381.
4 史宁广，单书健，主编 . 当代名医临证精华——中风专辑. 北京：中医古籍出版社，1992.10.
