踝关节慢性痛风性关节炎注射玻璃酸钠的疗效观察
作者：李耀武 王建岳 李茂才
【关键词】 踝关节 慢性痛风性 关节炎 玻璃酸钠
痛风可以发生在上、下肢各关节，但因为下肢关节尤其是第一跖趾关节承受力大，容易受累，而且此处局部温度低，故为最好发部位，其次为另外的跖趾关节和踝、膝、掌指、腕、肘等关节［１］。踝关节是痛风最易受累的大关节之一。本科应用玻璃酸钠踝关节痛风206例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 206例踝关节痛风均为1998年10月至2007年5月本院门诊病人，参照美国风湿病协会1977年制定的标准诊断［２］：（１）急性关节炎发作1次以上，在1d内即达到发作高峰;（２）局限于个别关节;(3)整个关节呈暗红色;(4)第一跖趾关节肿痛;(5)单侧跗关节炎急性发作;(6)有痛风石;(7)高尿酸血症;(8)非对称性关节肿痛;(9)发作可自行停止。凡具备3条以上，并可除外继发性痛风者即可确诊。急性炎症控制后2周，治疗期间停用其它无关药物，并限制嘌呤、蛋白质和酒精的摄入及减轻体重。随机分为治疗组和对照组，各103例。治疗组男99例，女4例，平均年龄(43.32±5.2)岁，平均体重62.35kg，平均身高1.68cm，伴高血压、高血脂75例;对照组男98例，女5例，平均年龄(42.56±5.3)岁，平均体重63.42kg，平均身高1.67cm，伴高血压、高血脂79例。两组患者基本情况差异无显著性。
1.2 治疗方法 两组患者急性期均以予秋水仙碱片、非甾体抗炎药等治疗，待白细胞、中性粒细胞正常2周后，继续服用促尿酸排泄药丙黄舒片及抑制尿酸生成药。治疗组在此基础上，于踝关节注射玻璃酸钠针，并抽净关节腔内渗出液，每周1次，5次为1个疗程；复发时，控制炎症2周后同样加注玻璃酸钠针。随访观察2年。
2 结果
按踝关节痛风评分标准进行评分［３］。临床疗效，治疗组明显优于对照组(P＜0.05)，见表1；关节镜下，治疗组滑膜微小结节形成较慢，滑膜充血较轻，血管翳较少。
表1 两组患者疼痛症状改善及几项指标比较（略）
3 讨论
痛风是由于嘌呤代谢紊乱使血浆尿酸盐浓度超饱和，致使尿酸盐以结晶的形式沉积在关节囊滑膜、软骨表面和关节周围软组织中而引起的一系列关节炎症性反应［４］。关节软骨为最常见(有时甚至是唯一)的尿酸盐沉积部位。尿酸盐沉积于软骨引起异物反应和炎症反应，导致血管翳形成、滑膜囊增厚，反复发病严重者甚或形成肉芽组织，进一步可侵蚀破坏软骨直至软骨下骨皮质，出现多发的小囊状破坏，使关节面变得不平整，骨质增生硬化，继之发生软骨破坏、关节间隙狭窄，形成关节强直、畸形［１］。
滑膜分泌液和软骨细胞间质液存在着恒定的周转流动，关节液不断透过毛细血管并被淋巴系统吸收。关节运动驱动着这些液体循环流动，固定或减少关节运动会危及这一水平的关节内代谢平衡。注入的玻璃酸钠(HA)亦在不断流动，从滑膜组织表面的细胞穿过胶原纤维进入淋巴、毛细血管，在此流动过程中，所有细胞间隙，包括软骨本身的表面层均被HA饱和，关节制动后或因骨关节炎活动减少时，经滑膜液体流动变慢，积聚在滑膜腔内，HA浓度亦增加。经滑膜的液体流速取决于关节液的粘弹性，粘弹性越高，液体通过细胞间腔就越慢；还取决于驱动力与吸收系统阻抗之间的平衡。关节运动产生了流体动力，而组织细胞间和淋巴系统的渗透性则提供了阻抗。在患关节炎的关节中，HA的粘弹性明显降低，经滑膜流动速度估计比正常关节快4倍，此时进行粘弹性物补充，可提高其液体的粘弹性并恢复关节中滑膜液体的内平衡。
滑漠组织的细胞成分被粘弹性液体所包围，粘弹性HA溶液可影响淋巴幼粒细胞、成纤维细胞的细胞膜活动；粘弹性HA溶液或正常的关节液均能抑制巨噬细胞的迁移、细胞吞噬以及前列腺素的释放，同样粒细胞的迁移也可被抑制；粘弹性HA溶液的关节液可能抑制淋巴细胞的迁移以及向淋巴母细胞的转化。所有这些抑制作用取决于HA溶液的流变学性质而并非单一的HA浓度，只是极低浓度（≤10μg/ml）HA溶液可刺激成纤维细胞合成细胞表面的糖蛋白，而高浓度（≥2μg/ml）HA则有抑制作用。
玻璃酸钠作为一种粘弹性物补充疗法起始于上世纪70年代初期。所谓粘弹性物补充疗法，是指当固体组织腔或液体组织腔内的正常粘弹性在病理情况下下降时，这些组织的正常生理功能及再生过程就会受损，此时，可以通过补充一种粘弹性物质来增强该腔内正常流变学状态，使其恢复功能。玻璃酸钠是一种高分子多聚糖，籍其高度粘弹性和良好的生物相容性，能减低关节磨擦系数，而减少软骨表层的磨擦损害，有利于关节软骨的正常代谢和损伤关节软骨的再生修复［５］，同时，能改善炎症性关节滑液，抑制蛋白多糖从软骨基质析出，增加关节活动度，抑制疼痛。痛风关节的软骨是尿酸沉积的部位，玻璃酸钠通过以上机制可以改善痛风关节的功能，并有利于炎症的缓解。
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1 周中浩，张燕. 慢性痛风性关节炎的X线诊断和鉴别诊断. 中华影像学杂志，2006，3（3）：249～250.
2 Wallace SL,Robinson H,Masi AT,et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gouty. In:Klippel JH,editors. Primer on the Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation,2001.637.
3 刘云鹏，刘沂，徐宏兵，编. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准. 北京：清华大学出版社，2002. 236～237.
4 陈灏珠主编. 实用内科. 第11版. 北京:人民卫生出版社,2003.2364～2368.
5 黄良夫. 骨关节病的病理和诊治进展. 浙江临床医学，2000，4(2)：216.
