CT对肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断价值

【关键词】  CT 肾血管 平滑肌脂肪瘤 诊断价值

　　肾血管平滑肌脂肪瘤（RAL）是一种常见的肾脏良性肿瘤，自CT问世以来，发现率和诊断率明显提高。现对2001年2月至2006年12月本院经CT诊断的137例RAL，回顾性分析其CT的表现特征。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组137例，其中男51例，女86例，年龄21～72岁（平均46.5）岁；74例经手术证实，25例MRI检查符合CT诊断，另11例具有典型影像学特征并经1年以上随访。主要临床表现为腰痛、腰胀、腰酸、包块和血尿，其中腰痛合并血尿42例，触及包块12例，体检发现19例，单纯血尿9例，因肾绞痛高热拟诊肾脓肿2例，外伤后发现4例，结节型硬化就诊发现3例。

　　1.2  CT检查  检查前3d禁服钡剂、钙剂或含金属的药物。使用GE 4排螺旋CT机，双肾平扫，层厚7.5mm，发现可疑小病灶作薄层扫描。增强扫描用高压注射泵团，对比剂碘海酶80ml，速率2.5ml/s,延期30s为皮质期，延期60～90s为髓质期。后处理用感兴趣区CT值测定或像素CT值测定。

　　2  结果
   
　　本组137例中，单侧肾59例，双侧肾78例。单侧肾中多发13例，其中巨大型向外生长4例（图1），不规则蜂窝状改变2例（图2）；双侧多发39例，呈多中心生长，形态不规则，突向腔外、肾组织被压迫成“轮齿状”改变（图3）。大多数病灶为多脂肪或中等量脂肪（CT值为-20～140Hu），增强后瘤体内脂肪组织不强化，软组织部分呈不规则条片状轻度强化或伴有斑点状、条状的中度强化，部分病例肿瘤体内及肾周出血，密度增高，掩盖了脂肪密度。

　　图1  左侧巨大型RAL；（略）

　　图2  左侧RAL，呈不规则蜂窝状改变；（略）

　　图3  双侧RAL，呈多中心生长，突向腔外（略）

　　3  讨论
   
　　RAL起源于肾实质，也可为肾窦、肾包膜或肾周组织，原发细胞是肾间质细胞。一般瘤体无包膜，生长缓慢，肿块膨胀性增大时肾盂肾盏受压变形，但无中断破坏，有时肿瘤向外生长，超过肾包膜进入肾周和肾旁间隙。由于瘤体内的血管明显扩张、增厚、缺乏弹力纤维内膜，故常发生瘤内出血或肾周出血［１］。临床上将RAL分为两型：一种合并结节硬化型（颜面部皮脂腺瘤，癫痫发作，可伴有智力迟缓），好发于儿童和青少年，双肾发病多见，本组3例，其中2例为双侧病变；另一种不合并结节硬化型，多见于中年女性。ARL的主要临床症状为腰痛、腹部肿块及血尿，但这在某种程度上与肾癌的临床表现三联症颇为相似，且发病年龄以35～60岁多见，这与肾癌发现的年龄段亦相似，临床上很难与肾癌相鉴别。RAL也可多年无症状或终身不发现，在正常人尸检中的发现率约11%。CT问世后，由于其具有高分辨率，对脂肪成分尤其敏感［1］，而RAL富含或含有脂肪成分，其脂肪组织可占肿瘤的1%～90%［2］，所以能绝大多数RAL能被CT检查出，并作出定性诊断［３］。

   
　　RAL的CT影像表现具有明显的特征性。RAL由三种不同比例的血管、平滑肌和脂肪组织构成，肿瘤较小时，CT表现为类圆形或不规则低密度影，其内夹杂有小点状或条状软组织密度影或低密度影或边缘小结节状影，增强后脂肪组织无强化，血管部分可表现为点状、条状的明显强化影，而肌肉部分则为轻度强化。较大肿瘤因三种组织的不同比例和分布不同而表现多样，脂肪组织可呈偏心性或蜂窝状分布，软组织呈状点、条状、不规则网状或片状分布，但不管影像如果变异，RAL具有脂肪密度影的特征不改变。RAL的生长特点对其影像学表现亦构成一定的影响，就本组病例而言， 双侧发病较多(占56.9%），且呈多中心生长(占50%）；向肾外生长本组占27%，略高于周康荣等［２］报告的23%～25%；RAL多沿肾包膜下匍匐性生长，压迫肾实质，形成不规则“轮齿状”缺损性改变。
   
　　常规CT检查对于少脂肪性特别是极少脂肪性RAL的诊断有一定的难度，往往由于容积效应、出血等原因致使脂肪不能被识别，此时需应用薄层扫描、感兴趣区像素CT值测定和增强扫描技术。薄层扫描能增加CT空间分辨力和密度分辨力，减少部分容积效应，对肿瘤内少量脂肪显示帮助大，增强扫描则可发现强化明显的血管影。为了确保CT值的可靠性，定期作CT值校正和小区域多次、多部位测量非常重要。RAL诊断的关键是确定瘤体内有无脂肪成分，即使是少量的脂肪也具有确诊意义［４］。
   
　　RAL应与肾癌进行鉴别，尤其是少脂肪的RAL。从临床角度讲，它们的临床表现、症状和体征有相似之处，但RAL多发生于女性(本组占63.5%)，肾癌则以男性多见；RAL生长缓慢，肾癌则生长快。从影像角度讲，特征性的脂肪密度、双侧多中心生长、边缘包膜下生长是鉴别的要点，另外，RAL有出血倾向，尤其大的肿瘤，也伴肾包膜下和/或腹膜内出血，产生大量纤维化反应，CT表现为出血部位组织密度增高和肾筋膜增厚，这虽与肾癌的肾周扩散极为相似，但RAL一般无局部淋巴结肿大和肾静脉和下腔静脉的侵犯。RAL还需与肾囊肿和脂肪瘤进行鉴别，肾囊肿为薄壁均匀水样密度影，无强化，脂肪瘤为均匀密度的脂肪影，必要时薄层扫描、像素CT值测定及增强扫描，查找可疑肾囊肿病灶中的脂肪密度和可疑脂肪瘤中的软组织密度及异常血管影，以达到诊断目的。

【】
  　　1 周康荣主编. 腹部CT. 上海：上海医科大学出版社，1993.176.

　　2 Lemaltre L, Robert Y, Dubrulle F, et al. Renal angiomyolipma. Radiology,1995,197(3):598～602.

　　3 沈袁泉. 肾血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断. 实用放射学杂志，1996，12(5)：304.

　　4 李果珍主编. 临床CT诊断学. 北京：技术出版社，1994.521.