早期综合康复治疗对脊髓损伤并发症的影响
【关键词】 脊髓 损伤 并发症
脊髓损伤（SCI）所导致的瘫痪是一种严重的残疾，轻者丧失劳动力，重者肢体瘫痪，大小便失禁，丧失日常生活自理能力［１］，严重影响患者的生活质量，给其家庭和社会带来沉重负担。康复已介入脊髓损伤急性期，并成为慢性期最主要的治疗手段［２］，作者自2005年10月至2007年9月观察50例SCI的早期康复报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择50例SCI患者,其中男36例，女14例；按康复治疗开始的时间分为早期康复组和对照组各25例，年龄20～66岁，其中早期康复组为术后2～4周即开始床边系统的康复治疗。见表1。表1 两组患者的一般情况（略）
1.2 方法
两组患者入院后进行3个月系统的康复治疗。(1)卧床期的康复治疗：①肢体位的摆放：截瘫患者的上肢可随意放置，四肢瘫的患者肩关节处于外展位，肘伸直，腕背伸约30～40°，手指稍弯曲，拇指对掌；髋稍外展，膝避免过伸位，膝下放软枕，踝背屈至中立位；在两腿之间放1个枕头，两侧髋关节外侧各放1小枕，以保持髋关节外展不外旋。床尾放1～2个枕头，保持踝关节的角度，预防压疮、关节挛缩、痉挛的发生。仰卧位与半侧卧位相互交替，1次/每2～3h，防止压疮。②呼吸训练：尤其四肢瘫的患者，呼吸功能障碍，治疗师指导患者进行腹肌、膈肌、胸廓活动训练，辅助咳嗽训练，鼓励患者自行咳嗽，力量不足时，应咳嗽同步压迫下胸两侧，或双手位于一侧胸部向对侧拉挤、均可协助将痰排出。③关节被动运动：给全身各关节被动运动，1～2次/d，注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉和韧带。④肌肉长度保持训练：肌力训练的强度和着重点取决于损伤的程度、时间和平面。对上肢的肩胛带周围肌肉、肱二头肌、肱三头肌、手指屈肌群、屈髋肌群、股四头肌、内收肌等进行牵拉训练。防止肌肉挛缩。⑤主动训练：对有神经支配的的肌肉进行轻柔的辅助主动运动，并逐渐过渡到无辅助的主动运动，鼓励患者尽早进行上肢的独立性功能运动。(2)离床期的康复治疗：①起立床的站立训练：尽早进行起立床站立训练，倾斜角度逐渐增加，可预防体位性低血压，骨质疏松。②坐位平衡训练：正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。包括轮椅上坐位平衡训练，支撑动作训练和垫上长坐位保持训练。③肌力训练：主要训练有残存肌力的肌群，增强肌力，对SCI患者非常重要，主要针对背阔肌、肩和肩胛带肌，一般采用等张训练、等长训练、抗阻训练及耐力训练。(3)肌痉挛的康复治疗：鉴于痉挛的两重性：一方面限制关节活动，一方面有助于站立和行走，有助于血液循环及保持某种姿势的作用，治疗前须明确治疗的必要性和目的。①物理治疗：采取徒手牵拉肌肉辅以肌电生物反馈与功能性电刺激降低痉挛，结合冷疗、热疗、水疗缓解痉挛。②药物治疗：包括巴氯芬可加强突触前抑制；A型肉毒杆菌毒素使乙酰胆碱释放障碍，从而引起较持久的肌肉松弛作用。③可同时使用传统医学针灸、推拿治疗肌痉挛。(4)膀胱控制训练：是恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法，应争取及早训练。①控制液体入量：每天液体总入量控制在2000ml，每次入量控制在400～500ml［３］；②间歇导尿300～400ml/次；③排尿反射训练：常用的方法有：耻骨上方轻叩法、挤压法等。
1.3 疗效评定
分别在康复治疗前后进行比较两组的并发症的发生率。
2 结果
2.1 并发症的发生率
见表2。表2 两组SCI患者常见并发症的发生率（略）
3 讨论
脊髓损伤(SCI)的康复应从受伤现场伤后第1天开始，即早期康复。美国Shepherd脊髓损伤中心1997年的临床研究结果显示，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30d，功能恢复（FIM）的增加最高达41分;而伤后3个月才开始进行训练的患者，住院时间相对较长，FIM最高仅22分［4］。显然，早期的康复改善了SCI患者的日常生活自理能力(ADL)，也证实了SCI患者伤后康复治疗实施越早，所需住院时间越短，经费支出越少，功能越好，相应并发症也越少［5］。
SCI患者存在的主要问题是肢体功能的残疾，ADL极大下降，且大小便不能控制，卧床引起的肺部感染、压疮、泌尿系感染、静脉血栓、体位性低血压、骨质疏松、肌痉挛肌萎缩等并发症增多，SCI康复的主要目的之一就是要使患者达到生活自理，就必须最大限度地发挥机体残存功能，包括肌力与肌肉的强化。从入院开始，所有仍有神经支配的肌肉的肌力必须锻炼增强［5］，显示在SCI患者早期合理肢位的摆放，并进行维持关节活动度的被动运动，主动运动可防止关节挛缩和畸型，肌肉萎缩，骨质疏松，保持关节的正常活动范围，为提高ADL有着重要的作用［6］。
本项研究在表2显示早期的康复治疗较大幅度地降低并发症的发生率，运动功能的改善及定期地翻身和加强皮肤护理能预防压疮；斜床站立训练可改善SCI患者体位性低血压和防止下肢静脉血栓的形成［7］；国际脊髓数据库的数据显示，完全性脊髓损伤患者肺部感染的发生率较高，也是主要死亡原因之一［8］，但经过系统的呼吸训练能增进呼吸道的功能，促进排痰，减少坠积性肺炎和肺不张，降低肺部感染的发生；再者，SCI患者早期主要为尿潴留，一般采用留置导尿的方式，易发生尿路感染，是后期发生肾功能衰竭的主要原因，因此尽早建立人工膀胱功能，形成定时定量饮水排尿，引发逼尿肌收缩［9］，可促进膀胱周期性扩张与排空，减少残余尿，预防尿潴留，防止尿路感染。
综上所述，脊髓损伤患者ADL恢复，并发症的发生率和住院时间与患者受伤至康复治疗实施的时间相关，早期的康复治疗可提高患者的ADL能力，减少及预防多种并发症，缩短住院时间，提高患者的生活自理能力，减少医疗费用，减轻社会、家庭的负担，起到重要的作用。因此，脊髓损伤必须开展早期康复治疗。
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1 杨明亮，洪毅，李建军，等．脊髓损伤治疗现状及存在问题．康复理论与实践,2003,9(2)：69～70．
2 胡永善,刘世文．新编康复医学.上海：复旦大学出版社，2005.186．
3 中华医学会．临床技术操作规范物理医学与康复学分册. 北京：人民军医出版社，2004. 283～284.
4 吴军发，胡永善,吴毅．脊髓损伤的康复进展．中国康复医学杂志,2001,16(6)：377～379．
5 关骅，脊髓损伤残疾预防与早期康复．中国脊柱脊髓杂志，1998，8（2）：103～105．
6 罗治安，何旭光，李建新．早期康复治疗对脊髓损伤患者日常生活能力的影响．中国康复理论与实践,2006，12（3）：246～247．
7 张建宏，范建中，王斌斌，等．斜床站立治疗颈髓损伤后体位性低血压的临床观察．中国康复理论与实践,2002，8（5）：297～298．
