改良Block术加注射治疗中重度直肠前突48例

【摘要】  目的 讨论改良手术配芍倍注射液中重度直肠前突临床疗效。方法 单纯Block术仅适用于轻中度直肠前突，笔者采用改良式配合注射治疗中重度直肠前突。结果 有效率100%，治愈率93.7%，术后随访6个月~2年，仅1例因并发会阴下降综合征而复发。结论 两术结合应用扩大了适用范围，疗效确切，且并发症少。

【关键词】  直肠前突;改良Block术;芍倍注射液;临床观察

    直肠前突是引起女性出口梗阻型便秘的原因之一，单纯修补前突效果欠佳。自2003年以来江苏省沭阳县中肛肠科采用经肛门直肠前突闭式修补术（改良Block术）加芍倍注射液治疗该病48例，疗效满意。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  48例均为女性，经产妇。一胎10例，二胎（包括二胎）以上38例。年龄28~62岁，平均41.3岁，病程3~20年。经排粪造影检查:直肠前突的深度25~30 mm 38例，>30 mm 10例。均为经综合保守治疗1年以上不缓解者。

    1.2  诊断标准［1~3］  （1）临床表现:一次性排便不尽感，排便时需要在肛门周围加压或用手指插入阴道或直肠帮助；（2）直肠指检:直肠前壁触及凹陷的薄弱区，排便时可及薄弱区向阴道方突出更明显，甚者可成袋状；（3）排粪造影:根据其可将直肠前突分为三度，轻度为6~15 mm，中度为16~30 mm，重度为>31 mm。

    1.3  术前准备  术前3天进流质饮食，术晨禁食。常规肠道准备，行骶麻或鞍麻，取折刀位，肠道下端消毒，铺巾。

    1.4  治疗方法  （1）改良Block术式：将肛门直肠拉钩伸入肛内，牵开肛门及直肠远端，助手协助暴露直肠前壁，术者用左手食指探查阴道隔壁薄弱部位，另一手示指插入阴道将突入阴道的直肠前突部分顶回直肠内，根据前突大小用大弯血管钳纵行钳夹直肠前壁黏膜层，再用2-0铬制肠线自齿状线上1 cm开始，自下而上连续毯边式把黏膜、黏膜下层、内括约肌及部分肛提肌缝合在一起，修补缺损直肠阴道隔，直至耻骨联合处。缝时勿穿透阴道黏膜，且应保持下宽上窄，防止上端形成黏膜瓣。依肛管张力情况，于肛门后侧方行潜行内括约肌松解术，并扩肛容四指为度。（2）经直肠黏膜注射芍倍注射液：以碘附或新洁尔灭消毒直肠黏膜，二叶肛门镜暴露视野，以2∶1芍倍注射液10~30 ml，于缝扎黏膜柱两侧的黏膜下层及肌层间作平行柱状注射，令黏膜呈淡粉红色血管网清晰为度，勿注入肌层。

    1.5  术后处理  术后留置导尿3天，半流质饮食3~5天，控制大便3~5天，常规抗炎5~8天，便后局部换药。住院10~25天，平均18.5天。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准  参照1995年中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准拟定。治愈:术后1个月症状消失，直肠指诊见前突消失，排粪造影显示鹅头征消失。好转:术后1个月症状、指诊及排粪造影有改善。未愈:术后1个月症状、指诊及排粪造影无改善。

    2.2  诊疗效果  本组治愈45例（93.7%），好转3例（6.3%），总有效率100%。疗程15~32天，平均23天，术后随访6个月~2年，仅1例复发。

    3  讨论

    直肠前突又称直肠前膨出，实际上是直肠前壁和阴道后壁的疝［4］。临床上主要见于中老年经产妇，是由直肠阴道隔发育缺陷、分娩时损伤、支持组织衰退松弛及长期用力排便等原因引起。多种原因综合作用，易使直肠下端前壁、直肠阴道隔以及阴道后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下向阴道方向膨出，排便力线发生改变，引起排便困难。另外，如果排便时内括约肌调节功能紊乱，导致排便障碍和便秘，也可促进加重形成直肠前突。

    直肠前突患者，首先应进行6个月~1年以上的正规保守，经治疗效果欠佳或逐渐加重下可考虑手术。手术的原则为:肛门切开修补薄弱缺损区，重建直肠前壁，恢复直肠正常解剖形态［5］。常用术式有:Block手术、经肛门切开式直肠前突修补术（Sehapayah手术和Khubchandani手术）、经阴道直肠前突修补术等。但术后效果差异很大常见的并发症有:尿潴留占15%~44%，切口感染占5.6%，直肠阴道瘘占0~5%，及大出血等［6，7］。而且术创愈合缓慢，有的愈合后瘢痕较大影响性生活质量。Block术式虽简单易行，可加强直肠阴道隔，缩小直肠前突的宽度，消除前突囊袋。但该术仅适用于深度在25mm以下的轻中度直肠前突患者。

    为了扩大Block术后的适用范围，避免术后并发症，临床上多配合硬化剂注射，但注射时需小心谨慎，尤其是药物的浓度、剂量和注射深浅，如掌握有误，随时可出现并发症。为此我们进行改良，在Block术基础上松解内括约肌，有助于肛管内压恢复正常，可使便秘、肛管内压增高、括约肌收缩的恶性循环链被打断，从而改善便秘［8］。采用芍倍注射液配合治疗，该药根据祖国医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，采用纯中药提炼而成，具有收敛固涩、抑菌消炎、凉血止血的功效［2］。药理表明该药具有明显止血、凝血、抗炎等作用，直接柱状注射于薄弱的黏膜下层及肌层之间，可引起局部组织的非炎症性蛋白凝固样变性，同时促进纤维母细胞及内皮细胞增生，从而令前突部位松弛黏膜与肌层周围组织呈局部纤维化粘连，使松弛的前壁组织及肌纤维因纤维化而得到加强，支撑直肠前壁。而且芍倍注射液可以反复应用，无硬化剂弊端，无不良后遗症。两种手术联合应用，取长补短、相辅相成，且创伤小、痛苦少、并发症少，可用于治疗中重度直肠前突。该术临床上鲜有报道，开辟了治疗直肠前突手术的新途径。

    值得注意的是临床上单纯直肠前突者较少，多数患者有合并症，治疗时应同时处理，否则影响疗效。本组随访复发病例即为合并会阴下降综合征而未同时治疗所致。在健康人中常见轻中度直肠前突，但无症状，勿盲目行手术修补，否则会劳而无功。对于患者有明显焦虑、抑郁或精神异常者宜暂缓手术治疗。为确保远期疗效，术后应根据中医病因病机进行调理，并坚持收缩提肛锻炼，多食粗纤维食物，增加饮水量，定时排便，以巩固手术疗效，预防复发。

【】
  1 王军，罗茂红.功能型便秘分型诊断方案研究.肛肠病杂志，2005，25（1）:12.

2 安阿玥，闫孝诚.肛肠病学，第2版.北京:人民卫生出版社，2005，180，379.

3 李春雨，张有生.实用肛门手术学.沈阳:辽宁技术出版社，2005，229.

4 程军.经直肠修补直肠前突.国外医学·外科学分册，1990，2:123.

5 曹吉勋，杨向东，舒洪权，等.直肠前突引起出口梗阻型便秘的手术治疗.中国肛肠病杂志，2000，20（1）:19.

6 赵宝明，张书信.大肠肛门病学.上海:第二军医大学出版社，2004，630-631.

7 金定国，刘长宝，陈荣.中西医结合肛肠病治疗学.合肥:安徽科学技术出版社，2004，344-348.

8 许桂林，邵春强.经阴道修补加内括约肌切断术治疗单纯直肠前突.中国肛肠病杂志，2005，25（4）:31.