血管外科诊断和治疗方面的进展
【摘要】 本文对近年来血管外科在诊断和方面的进行了回顾，阐述了彩超、MRA、CTA等新兴诊断技术的适用范围，分析了血管重建技术的发展及存在的问题，介绍了腔内技术在血管外科的应用，并对血管外科的发展前景进行了展望。
【关键词】 血管外科；诊断技术与方法；外科手术
血管外科是一门较晚兴起的学科，我国的血管外科始于20世纪50年代，是在普通外科的基础上发展起来的。经过几代人的努力，现已发展成为一个具有独立的知识和特殊诊疗手段的专门学科。近来的进展主要表现在以下几个方面。
1 诊断技术的进步和水平的提高
彩色多普勒超声诊断系统已经得到普及，可对血管的狭窄、闭塞做出初步的判断。肢体静脉血栓形成可由彩超作出明确的诊断。CT血管造影（CTA）［1］和磁共振血管造影（MRA）［2］能对血管病变进行无创的检查并取得精确的数据和诊断，一定程度上可起到类似数字减影血管造影（DSA）的效果，特别是在提供腹主动脉瘤的影像学诊断时可为术者提供较准确的血管尺寸，并以此来确定支架型人工血管的尺寸，减少患者血管穿刺造影的痛苦。有创检查中血管造影和DSA能取得清晰、直观的血管图像，并能在检查的同时进行治疗，以及对治疗的效果立即作出判断，为治疗提供了更安全的保障和更好的疗效。
2 血管外科用药进展
血管外科常用药物包括抗凝、溶栓、祛聚、扩血管等药物。原术后常用的抗凝药物肝素已逐步被低分子肝素所替代，因后两种药物导致出血等并发症的可能性远比肝素小。华法令仍为重要的口服抗凝药，用药过程中需每2周监测凝血酶原时间（PT）1次，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5。溶栓药物中则以高纯度尿激酶的应用最为广泛，链激酶、克栓酶、抗栓酶等应用较少；基因重组的第三代溶栓药物疗效颇佳，但价格昂贵。常用祛聚药为低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林和潘生丁，新的则有抵克力得和波立维。扩血管药物中，除α-受体阻滞剂，β-受体兴奋剂以及直接作用于血管平滑肌的药物外，较常用的为前列腺素E1的受体阻滞剂（凯时）。
3 大动脉疾病治疗进展
20世纪90年代初开始应用血管腔内支架的置入术治疗（胸）腹主动脉瘤和主动脉夹层，具体方法是：切开股动脉，通过输送系统将折叠的覆膜支架送入瘤体，释放支架，支架释放后隔绝瘤体，使血液从支架中间通过。因其疗效可靠和微创的特点已经被广大学者所认可，现已成为（胸）腹主动脉瘤和主动脉夹层的首选治疗方法。多发性大动脉炎的治疗仍遵循控制炎症反应后，行纠正血管异常的手术治疗。控制炎症反应以糖皮质激素类药物作为首选。仅牵涉到大动脉开口的局段狭窄采用了PTA与支架成形术，但对于肾动脉型，支架成形和PTA后复发率较高，多主张采用旁路手术。其余部位的长段狭窄仍以经典的旁路术为主。
4 动脉闭塞性疾病的治疗进展
1963年Fogarty创用球囊导管取栓，对急性动脉闭塞的治疗产生了划时代的影响，目前在国内已广泛应用，救肢率达到了86.8%。现在的观点是：取栓越早效果越好。只要有救肢希望，即使栓塞超过24 h，仍有可能通过取栓获得成功。但取栓后的缺血肢体再灌注损伤仍然是难以处理的问题。慢性动脉闭塞的治疗术式有动脉内膜剥脱术、各种不同部位和方式的自体或人造血管移植术、静脉动脉化、经皮腔内血管成形术（PTA）和支架成形术（PTAS）、超声消融术等，均可取得良好效果。主要根据病变特点选择相应的治疗手段。近来PTA和 PTAS因其微创，患者恢复快等特点，越来越受到推荐。对于膝以下的主干血管闭塞，以前仅考虑行干细胞移植术［3］近来出现了Deep球囊扩张，有报道其救肢率在80％以上。
5 静脉病的进展
慢性静脉功能不全概念的提出和深静脉瓣膜重建术的改进、静脉活性药物和弹力袜的应用，使下肢静脉瓣膜病变的治疗效果明显提高。各种静脉外修复术［4］操作简便，不涉及静脉管腔，适合瓣膜破坏不严重的轻、中度倒流者。传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术仍然是治疗下肢静脉曲张的主要手段，近来激光［5］、射频治疗大隐静脉曲张越来越受到血管外科医生的青睐，充分显示了其微创和恢复快的特点，术后第二天即可下床活动。腔镜下支结扎术（SEPS）［6］适于因交通支瓣膜功能不全所致的下肢溃疡，以代替传统的筋膜下交通支结扎术，显示了其微创的特点，越来越受到推广。下肢深静脉血栓形成（DVT）大部分仍采用药物治疗，包括抗凝、溶栓、祛聚疗法，一般口服抗凝6个月，高凝状态的患者抗凝1年，甚至终生抗凝。DVT患者后期会出现深静脉瓣膜功能不全，需终身穿用医用循环压力驱动带。下腔静脉滤器置入术可预防DVT并发致死性的肺栓塞。腔静脉滤器自1980年问世以来，因其操作简便、安全、微创的特点，被国内外迅速推广使用。腔静脉滤器分为永久性滤器和临时性滤器。目前比较一致的观点是，对有可能发生肺栓塞或已发生肺栓塞的患者，应考虑置入下腔静脉滤器。
6 基础研究的进展
目前我国血管外科基础研究主要集中在以下几个方面：（1）慢性动脉缺血的防治，向阻塞动脉远端转移有促进血管内皮细胞分裂和血管再生作用的生长因子基因，利用其生物学特征，形成大量的新生血管，达到分子搭桥的目的。首都医科大学血管外科研究所已成功利用干细胞种植治疗重度下肢缺血，获得了良好效果。（2）利用基因技术抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，从而达到防治血管重建后和腔内支架置入术后血管再狭窄的目的。（3）利用基因转染技术，生产出内皮化的人工血管，使其植入人体后具有更好的相容性和预防再狭窄的作用。但是，基因治疗如何化，如何安全地使用于临床等问题，还需要进一步研究解决。
7 展望
毋庸置疑，微创已成为血管外科今后的方向［7，8］。随着导管系统和支架系统的改进，PTA和 PTAS的适应证会越来越广，血管镜的使用又为血管外科疾病的诊断和微创治疗开辟了新的途径。使我们直视下诊断和治疗血管病成为可能。血管患者大多为老年人且合并症多，这也要求我们尽量的采用微创技术进行治疗。
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1 俞同福，王德杭，冯阳，等.多排螺旋CT3D血管成像（CTA）临床应用.实用放射学杂志，2003，19（8）:747-750.
2 覃厚芳，马湘乔.MRA在下肢血管闭塞性疾病中的应用.中华医学会第十三届全国放射学大会汇编（下册），2006，276-277.
3 谷涌泉，张建，郭连瑞，等.自体骨髓干细胞移植治疗下肢严重缺血32例报告.临床康复，2004，8（35）:7970-7972.
4 陈翠菊，黄毓琪.股静脉瓣膜带戒术治疗下肢深静脉原发性瓣膜功能不全.中华外科杂志，1988，26（2）:74-75.
5 黄建华，刘光强，熊建明，等.下肢静脉曲张腔内激光治疗近期疗效观察.中国普通外科杂志，2004，14（6）:473-474.
6 董典宁，李国建，张十一，等.SEPS联合EVLT治疗下肢重度慢性静脉功能不全.中国普通外科杂志，2007，16（6）:80-83.
7 Kennon RE，Keggi MJ，Keggi KJ.The minimally invasive anterior approach to hip arthroplasty.Orthopade，2006，35（1）：24-29.
8 Walther T，Falk V，Mohr FW.Minimally invasive surgery for valve disease.Curr Probl Cardiol，2006，31（6）:399.
