左半结肠癌合并肠梗阻Ⅰ期吻合手术57例分析

【摘要】  目的 探讨左半结肠癌伴梗阻Ⅰ期切除吻合手术的可行性及安全性。方法 65例左半结肠癌伴梗阻患者，其中57例进行了选择性的术中结肠减压及灌洗，Ⅰ期肿瘤切除肠吻合；8例患者因一般情况不佳，行横结肠造瘘Ⅱ期手术。观察术后疗效。 结果 术后并发症发生率24.6%（14例），Ⅰ期吻合手术成功率89.5%（51例）。 结论 左半结肠癌并梗阻术中结肠减压灌洗、肿瘤切除Ⅰ期吻合手术是安全的、有效的手术处理方式。

【关键词】  结肠癌 肠梗阻 外科 Ⅰ期切除吻合

　　【Abstract】  Objective  To explore the feasibility and safety of primary resection and anastomosis in treating left colon carcinoma combined with bowel obstruction.  Methods  57 patients out of 65 had intraoperative decompression and irrigation , primary resection and anastomosis was carried out ; 8 paitents had second stage colostomy due to poor general condition .The therapeutic effects were observed . Results  The postoperative complication rate was 24.6%（14 cases）, the successful rate of primary resection and anastomosis was 89.5%（51 cases）. Conclusions  Intraoperative decompression 、 irrigation primary resection and anastomosis are safe and effective in treating left colon carcinoma combined with bowel obstruction .

　　【Key words】  Colon carcinoma  Bowel obstruction  Surgical treatment  Primary resection and anastomosis

    结直肠癌在我国发病率居恶性肿瘤的3～5位。结肠癌伴梗阻一直以来是临床处理的一个难点。对梗阻性右半结肠癌，行Ⅰ期切除吻合术已形成业内共识。对梗阻性左半结肠及直肠癌的Ⅰ期切除吻合手术，目前尚有一些争论，由于经验的不断积累，手术技巧的提高，尤其是术中结肠减压及结肠灌洗ICI（intraoperative colonic irrigation）的应用，在围手术期加强支持治疗及良好的护理，使手术变得比较安全，多倾向于Ⅰ期手术［１～５］。本院2003至2006年收治左半结肠癌伴梗阻65例，其中57例行Ⅰ期吻合，效果良好，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组65例患者中男39例，女26例；年龄33-71（平均58.4）岁。出现梗阻症状至就诊时间4h～15d。全组临床症状均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现。全组术前均行立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。术前均有腹部CT、纤维结肠镜或结肠气钡造影检查，发现左半结肠占位。术后病理均证实为结肠癌。其中57例行结肠减压灌洗后Ⅰ期吻合，8例患者因一般情况不佳，行横结肠造瘘Ⅱ期手术。

　　1.2  治疗方法 

　　本组患者术前先予禁食补液、持续胃肠减压、部分应用口服肠道灭菌药物和缓泻剂。术中视梗阻以上肠段积液情况决定行结肠减压或灌洗。操作如下：游离结肠，松解梗阻近端肠管；在拟切除肠管部分插入直径2cm、长约1.5m的塑料螺纹管，进入近端肠管约5cm左右，以纱带扎牢在结肠上，灌洗管另一端连接至空塑料袋，将近端肠钳松开后粪便可经管流入袋中；若进一步行灌洗，用大号静脉留置针经回肠末端刺入肠腔，并拔出针芯留下塑料外套管，接输液器，用大量40℃左右温生理盐水灌洗肠腔，直至肠管内无粪渣积存；最后以甲硝唑200ml以及庆大霉素32万U灌洗；移除灌洗管，留置针眼处8字缝合；修剪断肠壁，肿瘤移除，远端肠管注意血供，无张力吻合，术后常规行肛管减压。

　　2  结果

    施行Ⅰ期吻合的57例患者中51例（89.5%）痊愈出院，6例死亡。术后出现并发症14例（24.6%），其中切口感染9例；腹腔感染和腹腔脓肿6例(4例经再次手术引流后痊愈，2例死亡)；发生肠瘘5例(3例死亡)，1例死于重度肺部感染。

　　3  讨论

    结肠癌伴梗阻由于梗阻结肠内细菌过度生长，手术污染率高，结肠血循环差，吻合口粪便负载及梗阻情况下手术操作困难，很易造成腹腔感染和吻合口瘘。左半结肠及直肠的急诊Ⅰ期切除吻合术至今仍是一个有潜在危险的手术。近年来国内外很多学者尝试术中结肠灌洗（ICI），使左半结肠伴梗阻Ⅰ期吻合手术的风险明显降低［6，7］。Villar［8］报道一组63例连续手术病例。35例行节段性肠切除Ⅰ期吻合，其中19例行ICI、16例未行ICI；8例行结肠全切或次全切除；20例行Hartmann's术。术后并发症发生率为43%，术后病死率5%，吻合口裂开12%，总的5年存活率为42.7%，行ICI组术后和住院日明显缩短。作者认为ICI并节段性肠切除Ⅰ期吻合是左半结肠并梗阻的最有效的手术处理，安全有效。作者在实践中所采用的减压和灌洗设备相对简单，操作方便，术后效果良好。本组数据中，结肠癌伴梗阻患者Ⅰ期吻合手术成功率89.5%，并发症发生率24.6%。吻合口瘘发生5例（8.8%），吻合口瘘是手术死亡的重要原因之一。作者认为除了在术中作充分的肠道减压及灌洗外，良好的吻合技术、注意保留吻合两端的肠壁血供和充分肠腔内减压亦很重要。因术中灌洗液容易污染切口，切口感染也是这类术式的常见并发症，本组切口感染9例（15.8%）,作者认为减少切口感染率关键在于灌洗操作的熟练，以及设备的简化，其次要充分冲洗切口及消灭切口皮下残腔。由于术中灌洗操作费时，易污染切口，原则上肠道准备较好的患者，尽可能避免灌洗；对于肠道准备较差的完全或不完全梗阻患者优先考虑肠腔减压，如必须使用灌洗设备时，应使用较多温盐水，充分冲洗，并保护好正常组织。对于不能Ⅰ期吻合的部分病例，尽可能施行肿瘤切除远近端结肠吻合，并横结肠预防性造瘘，理由是Ⅱ期行横结肠回纳主要在上腹部操作，较下腹部行结肠吻合粘连程度轻，易操作。如患者的一般情况可耐受较长时间的手术,肠管血供好,吻合口无张力,肠腔粪便得到充分的灌洗,且术者有一定的技术和经验保证,应首选Ⅰ期切除吻合术。为了保证Ⅰ期切除、吻合手术的安全性,首先必须重视术前积极的支持,包括胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调及应用抗生素等预防感染措施。出于安全性考虑,对于梗阻严重,肠管高度扩张,肠壁高度水肿或年老体弱,并存病多的患者,分期手术仍是适合的手术方式。

【】
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