93例妊娠合并心脏病的临床分析和护理
【关键词】 妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，尤其是出现心力衰竭时，对母婴危害极大［１］。对于妊娠合并心脏病孕妇的妊娠及产生的影响，其预后如何，以及如何进行有效的护理，使母婴安全渡过孕产期，降低母婴危险系数及围产期病死率，是医护人员和孕产妇最关心的问题［２］。本院4年多共收治了93例妊娠合并心脏病患者，现将临床分析和护理报告如下。
1 临床资料
2003年1月至2007年6月本院产科住院分娩总数为20241例，其中妊娠合并心脏病93例，年龄21～39岁，平均29岁；孕周30～41周，平均37.5周；初产妇57例、经产妇36例；初中以下文化76例；外来流动人口61例；心功能Ⅰ～Ⅱ级66例、Ⅲ～Ⅳ级27例；妊娠合并先天性心脏病18例、妊娠期高血压性心脏病9例、病毒性心肌炎5例、风湿性心脏病3例、原发性心肌病3例、围生期心肌病2例、心律失常45例、妊娠合并其他心脏病8例；78例行剖宫产结束分娩、12例阴道分娩、3例行产钳助产；发生心力衰竭18例，其中孕期15例、分娩期1例、产褥期2例；90例产妇均于6～14d出院，3例因心衰控制不佳转内科进一步诊治，无死亡病例。
2 护理
2.1 早期识别心衰症状
尽早识别心衰早期症状，对心衰的诊治和转归起着至关重要的作用。护士除收集一般产科病史外，尤其要重视产妇的主诉及临床表现，以及时识别心力衰竭的早期症状［３］。如轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短，休息时心率＞110次/min，呼吸＞20次/min，夜间常有胸闷需到窗口呼吸新鲜空气等症状，应立即给予5～8L/min吸氧，予半坐卧位，及时报告医生采取对应。同时要注意与上呼吸道感染症状的鉴别，本组5例心力衰竭孕妇入院时有咳嗽、咳痰症状，诊断妊娠合并上呼吸道感染，通过护士对孕妇症状的细致观察和肺部听诊，为心衰的早期诊断提供了可靠依据。
2.2 提高对心力衰竭诱因的认识
有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状常由一些增加心脏负荷的因素所诱发［４］。孕产妇血容量增加、劳累、感染、心律失常、情绪激动等都是心衰诱发因素。本组93例孕产妇中有7例因液体量未能控制好而出现心衰症状，本组对急性心衰患者均采取中心静脉置管，监测CVP，正确记录24h液体出入量，指导液体入量，日液体量严格控制在1000～1500ml。另有1例肥厚性心肌病患者产后4d，因与家属聊天，情绪激动，导致急性左心衰、急性肺水肿发生。可见医护人员和患者、家属对心衰诱因的认识还有待进一步提高。
2.3 加强对孕产妇疼痛的管理
分娩期的宫缩痛相当于强体力劳动，能量消耗增加，血流动力学急剧变化，为心脏负担最重的时期，极易发生心力衰竭。自2004年12月本院开展低浓度罗哌卡因与芬太尼硬膜外自控镇痛分娩来，减轻了产妇的分娩疼痛和心脏负担。本组心功能Ⅰ～Ⅱ级患者中，经严密产程监护，12例阴道自然分娩，3例产钳助产，其中无痛分娩9例。徐小玉［５］等认为剖宫产可消除宫缩引起的疼痛及分娩时的紧张、体力消耗，尤其是硬膜外麻醉可减少回心血量，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量，缓解心衰症状及防止心力衰竭发生。本组心功能Ⅲ～Ⅳ级患者27例均采用剖宫产结束妊娠，其中22例行连续硬膜外麻醉及术后PCA镇痛，取得了满意的效果。为进一步加强疼痛管理，护士对所有产妇采取疼痛数字评分法进行产后、术后疼痛评估，对疼痛评分＞3分者，医护人员积极采取措施减轻和消除产妇疼痛，无１例因疼痛而诱发心衰。
2.4 动态评估心功能，指导母乳喂养
对心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇提倡母乳喂养，哺乳期间应避免乳胀及过度疲劳。心功能Ⅲ～Ⅳ级者劝其人工喂养，产后予皮硝敷双乳及口服大剂量维生素B6片回奶。由于本组病例外来流动人口占大多数，受条件的制约和风俗习惯的影响，一些产妇和家属不愿回奶。对入院时心功能Ⅲ级，产后心功能改善，无原发性心肌病，未发生过孕期心衰的产妇，在做好病情告知的前提下，产后3～5d内予定时帮助挤奶，挤奶由护士和家属操作，以不引起产妇疲劳和不发生奶胀为度，每天评估心功能情况，3～5d后待产妇病情进一步好转，予指导和实施母乳喂养，母乳喂养均获得成功，产妇心功能稳定。
2.5 做好健康，加强产褥期保健
本组心力衰竭于产褥期发生2例，均为产后72h之后。妊娠合并心脏病孕产妇最危险是妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3d内，极易发生心力衰竭［３］。产后3d内仍是心脏负担较重的时期［６］。而本组的2例产褥期心衰发生在产后第4天，护理记录“产妇能入厕，能床边活动，无胸闷、心悸等不适。”追问病情后了解到，2例产妇心衰发作前分别有情绪激动和饮较多汤类史，对妊娠合并心脏病产妇，分娩3d后思想上仍应密切观察。下床活动时间以产后5～7d为宜；饮食以高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂肪为宜，限制钠盐的摄入，宜少量多餐，控制液体入量；同时做好产妇的心理护理，及时化解产妇和家属的心理压力。
2.6 加强孕期保健和产前检查
本组病例初中以下文化76例(81.72％)；外来流动人口61例(65.59%)；心功能Ⅲ～Ⅳ级者中绝大部分是外来流动人口；发生心力衰竭18例中15例是外来流动人口，7例从未做过产前检查，大部分在孕期发生心衰后，初诊入本院诊治。本地患心脏病的孕妇，孕前、孕期都得到心内科专家和产科专家的指导，加强保健和产前检查，做到早预防、早诊断、早、早护理，心衰发生比例明显低于外来流动孕产妇。可见，要加强对心脏病孕妇的管理，建立和健全三级妇幼保健网，普及产前检查，尤其是对外来流动孕产妇的管理。
3 讨论
妊娠合并心脏病属高危妊娠，直接危及母儿生命安全，是导致孕产妇心力衰竭、甚至死亡，及围产儿死亡的重要原因之一［７］。因此，加强产前检查，做好高危孕产妇的管理及围产期护理，减少心衰诱发因素，尽早识别心衰早期症状，及时诊断治疗和精心护理是降低孕产妇病死率的关键。本组病例经过医生的精心诊治，护理工作的不断改进，93例妊娠合并心脏病孕产妇和其新生儿无１例发生死亡。
【】
1 徐群，宗酉明，姚康珍. 妊娠合并心脏病心衰患者剖宫产的围麻醉期处理.卫生事业管理杂志，2006，26（9）：64.
2 楼红. 妊娠合并心脏病的临床分析和护理.中国妇幼保健，2006，21（1）：51.
3 曾小妹.妊娠合并心脏病的护理.中华护杂志，2006，3：29.
4 叶任高，陆再英.内. 第5版.北京：人民卫生出版社，2001.156.
5 徐小玉，林建华，汤希伟，等. 妊娠合并心脏病对围产儿预后的影响.复旦学报医学科学版，2001，28（5）：448～449.
6 乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学. 第6版.北京：人民卫生出版社，2004.147.
7 黄荷.高危妊娠.北京：人民军医出版社，2003.168～169.
