成人不典型结核性脑膜炎27例临床分析

【关键词】  脑膜炎

　　作者收集了本院2000年1月至2007年8月住院的、成人不典型结核性脑膜炎27例，进行回顾性分析，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组27例患者，男17例，女10例；年龄21～78岁。病程6d～3个月。农民12例，其中家禽和家畜饲养员5例；外地务工人员9例；城镇居民6例。

　　1.2  颅外结核及结核接触史  8例合并颅外结核，其中肺结核7例，淋巴结结核1例。既往有与结核病患者接触史7例，3例因患其它疾病而长期服用激素。临床表现：27例患者早期以头痛、发热和呕吐等典型症状为首发3例；仅有发热7例、头痛5例；以意识障碍为首发表现4例；以胡言乱语、幻觉、精神异常等精神症状为首发表现3例；以头晕、乏力为首发表现3例；以失语或偏瘫为首发表现各1例。

　　1.3  脑脊液（CSF）及实验室检查  CSF压力正常2例、升高25例（>180mmH2O），其中6例压力>400mmH2O。CSF细胞数正常3例；升高24例，其中<500×106/L 16例，500～1000×106/L 5例，>1000 ×106/L 3例。分类均以中性粒细胞为主。蛋白定量>100mg/d1 15例，>45mg/dl 7例，正常5例；糖<40mg/dl 18例，正常9例。所有患者多次CSF涂片找隐球菌、抗酸杆菌，其中CSF涂片找到抗酸杆菌1例。21例测CSF结核抗体，4例阳性。CSF酷似典型病毒性脑膜炎样表现4例，酷似典型化脓性脑膜炎样表现2例。外周血表现：血沉升高12例，22例测血结核抗体，其中4例阳性。5例肺结核患者行痰找抗酸杆菌3次均阴性。

　　1.4  辅助检查  27例患者均行头颅CT或MRI检查，异常11例，其中脑积水3例，颅内低密度灶2例，脑膜强化4例，脑梗死2例。27例行胸部X线检查，异常11例，其中肺结核7例，肺炎2例，胸腔积液2例。

　　1.5  诊断  最后诊断依据：动态脑脊液、PPD、血沉、结核抗体、PCR等检查诊断17例,脑脊液薄膜实验阳性诊断1例，脑脊液中找到抗酸杆菌确诊1例，结合头颅CT、MRI扫描诊断3例，诊断性有效5例。

　　1.5  治疗及预后  所有患者一经诊断即予治疗：(1)基础治疗：给予高热量、高维生素、易消化食物，应用脱水剂，注意水电解质平衡。如合并感染则予抗感染等对症支持治疗。精神症状明显者联用小剂量抗精神病药物。(2)抗结核治疗：27例均选择一线用药(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素)，四联26例，三联1例。(3)肾上腺皮质激素的应用：在规范抗结核治疗同时，26例使用激素治疗。(4)本组1例严重脑积水患者行侧脑室外引流术，术后脑积水改善，临床症状好转。27例患者中，24例患者治疗后好转（有效率88.9％），其中1例遗留颅神经损害，1例肢体偏瘫；2例因病情加重而自动出院，1例死亡。

　　2  讨论
   
　　结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，可继发于粟粒性结核及其它器官的结核病灶，也可在其它部位无结核病扩散的情况下单独发生结脑。结核性脑膜炎的诊断一般依据典型的临床表现和脑脊液：临床表现除结核毒血症状以外，一般有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等典型临床表现，而CSF为白细胞的总数中度增高(<500×106/L)，且以淋巴细胞为主，糖和氯化物含量降低，蛋白中度增高［1］。但是近年来，由于滥用抗生素和激素，致使一些结核性脑膜炎患者临床表现和脑脊液改变多不典型，从而容易误诊、误治。本组患者有典型临床表现3例；而脑脊液的表现也不很典型。本组患者中有7例仅有发热，而缺乏头痛、呕吐等脑膜刺激征，5例仅为头痛，而无发热的感染症状。这些患者均在疾病的早期。
   
　　脑脊液细胞数中度增高［(50～500)×106/L］，以单核细胞为主是诊断结核性脑膜炎的根据之一，也是与其他类型脑膜炎鉴别的重要依据之一。但本组患者中3例CSF细胞数正常；16例细胞分类均以中性粒细胞为主；5例蛋白正常；9例糖正常； 4例酷似病毒性脑膜炎样表现，2例酷似化脓性脑膜炎样表现。其中6例经动态观察随病情的，到后期均出现了典型的结核性脑膜炎的脑脊液改变，2例经3次脑脊液检查均酷似化脓性的改变，但抗炎2周无效，复查X线胸片1例有粟粒性肺结核，1例为淋巴结结核，后经抗结核治疗，临床表现和脑脊液逐渐好转。脑脊液改变不典型的原因可能是:(1)CSF检查时间过早，因为人体感染结核菌到进入效应阶段后CSF细胞数才增高，这一过程也需一定时间［２］。本组有3例早期患者第一次CSF检查正常，5～7d后复查时则呈典型改变；（２）在CSF检查前已使用喹诺酮类或氨基糖甙抗生素或抗痨药；（３）细胞总数明显增高可能为大量毒力较强结核菌直接进入CSF引起强烈脑膜反应；（４）变态反应缺乏，免疫机能不足。所以对于类似化脓性脑膜炎或病毒性脑膜炎脑脊液改变的患者，应多次复查脑脊液以明确其诊断。
       
　　抗结核药物治疗原则和肺结核一样同样要求早期、联合、适量、、全程［３］，特别强调尽早治疗和治疗的彻底性。在强有力的抗结核药物的保障下，尽早足量的应用激素是挽救患者，减少并发症，减少病死率的关键。本组患者除1例肝功能较差而用三联治疗，其余26例均四联抗结核治疗，治疗有效率88.9％。激素有抗炎作用，能减低毛细血管通透性，降低颅压，防止粘连及脑脊液循环堵塞。在急性期如无禁忌征应及时给予激素治疗。激素使用是否得当直接影响疾病的转归。

【】
  　　1 陈灏珠.实用内. 第12版. 北京:人民卫生出版社,2005.562.

　　2 宗庭益.免疫学基础与临床.安徽:安微科学技术出版社,1980.87.

　　3 潘孝彰,庞茂银.结核性脑膜炎的诊断特点与治疗原则.神经疾病杂志,2004,4(4):212～214.