肛管直肠恶性黑色素瘤临床病理分析
【关键词】 黑色素
原发性肛管直肠恶性黑色素瘤罕见，其恶性程度极高，对化学及放射治疗均不敏感，仍以手术为首选治疗方法［1～6］。作者收集杭州钢铁厂职工、天津人民医院2003年1月至2006年12月4例肛管直肠恶性黑色素瘤患者，作临床及病理分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 两家医院在2003年1月至2006年12月，共收治肛管及直肠肿瘤380例，其中肛管直肠恶性黑色素瘤发病率为1.05％。肛管恶性肿瘤中半数为恶性黑色素瘤。患者均经门诊肛管指诊，扪及肿瘤后，行活检经病理诊断恶性黑色素瘤后，施行Miles。
1.2 临床及病理结果 (1)临床资料：本组患者中男1例，女3例；发病年龄50～72岁，平均59岁。主诉3例便血；其中1例兼有排便习惯性改变，1例肛管肿物脱出。全身检查：除1例合并胸部皮肤色素痣外，余均未见异常。术前肛管指诊检查，4例均触及大小不等结节，位于齿状线附近。其中1例瘤结脱垂于肛缘，经活检病理诊断恶性黑色素瘤后，均施行Miles根治。术后均辅以氮烯咪胺及顺铂为主的化学治疗。(2)病理检查：巨检4例肿瘤均位于肛管直肠内，临近齿状线，肿瘤最大直径分别为0.8、2.5、3、5.5cm（平均2.9cm）。肿瘤厚度分别为0.6、1.2、1.3、1.5cm（平均1.15cm），3例呈黑褐色，1例暗灰色。(3)肿瘤生长方式：2例蕈伞型，1例结节型及1例息肉型，均未见卫星结节。(4)镜检：瘤细胞呈圆形或多角形不等，胞浆丰富，嗜酸性或嗜双色，部分瘤细胞胞浆透明，核仁显著，嗜酸性居中心，3例胞浆内见数量不等棕褐色颗粒，核分裂象0－1/10HPF。瘤细胞呈巢状或/及弥漫性排列（图1，2）。4例肿瘤皆侵犯粘膜下及肌层，2例转移肠系膜淋巴结，受累的淋巴结分别为18枚中8枚及13枚中4枚。(5)免疫组化：4例HMB 45均呈阳性表达，其中1例MelanA呈阳性表达，3例S－100呈阳性表达。
2 讨论
2.1 临床 原发性肛管直肠恶性黑色素瘤与肛管癌（鳞状细胞癌、疣状癌、基底细胞癌、腺癌、粘液腺癌、神经内分泌癌等）虽有相似之处，但亦有不同之处。两者发病年龄相似，均常在55岁左右［２，３］，本组4例发病年龄平均59岁；恶性黑色素瘤以女性常见，男女比为1.0：1.6，本组4例中3例为女性，而肛管癌则以男性常见。恶性黑色素瘤以便新鲜血液为主，常混杂少量粘液，而肛管癌则以粘液血便为主［２］。本组4例中3例便血为首发症状。且肛管恶性黑色素瘤肿瘤多数呈棕褐色或黑色，偶可缺乏色素而呈灰粉色，本组1例呈灰粉色，3例呈棕褐色，可协助术前诊断，且有2例肿瘤脱垂至肛缘，余呈结节状或息肉样。肛管癌可以发生在肛管内齿状线以下达肛缘部位，而肛管恶性黑色素瘤主要发生于齿状线邻近上、下端。这决定于黑色素瘤细胞分布于外胚层来源的肛管上皮其与内胚层来源的直肠末端腺上皮连接区形成的移行带，解剖学上由齿状线伸向上，平均0.5～1.0cm［１，7］。本组4例经严格选择，肿瘤均位于肛管齿状线邻近，也难保证瘤细胞浸润齿状线以上的直肠下端。因有2例经Miles手术后，发现转移肠系膜淋巴结，支持直肠下端的恶性黑色素瘤均为肛管恶性黑色素瘤沿粘膜下层向上扩散而来。
2.2 病理 肛管直肠恶性黑色素瘤病理形态类似皮肤恶性黑色素瘤［7］，若瘤细胞胞浆内含有黑色素则诊断可确定，若瘤细胞胞浆内缺乏黑色素则需免疫组化测定：HMB 45或melan－A，上述二种单克隆抗体均来源皮肤兰痔、交界痔、恶性黑色素瘤组织中存在的黑色素相关抗原，故对肛管直肠恶性黑色素瘤呈阳性表达，有利于确诊。S－100属可溶性酸性蛋白，主要存在于神经组织中，对恶性黑色素瘤诊断亦有一定价值。病理鉴别诊断：肛管直肠无色素恶性黑色素瘤与神经内分泌癌的区分主要依靠免疫组化测定神经内分泌激素，包括CGA、Syn及NSE呈阳性表达，而不表达HMB 45、melanA或S－100。其次为肛管低分化癌，后者免疫组化测定CK、EMA均呈阳性表达，而测定HMB 45、melanA或S－100则阴性，可藉以区分。
2.3 术式选择 原发性肛管直肠恶性黑色素瘤主要选择局部扩大切除术或Miles手术。主张局部扩大切除术代替Miles手术的理由，认为手术失败原因为远方转移而非局部复发，但Ballo等［８］提出肿瘤厚度对决定手术方式有决定性意义。肿瘤厚度为1～4mm时，选择保留括约肌的局部扩大切除术，并保留2cm距离的切缘，若＞4mm时则选择Miles手术。本组4例肿瘤厚度均已超过4mm，故均施行Miles手术，且发现其中2例厚度分别为1.3cm及1.2cm者均发现肠系膜淋巴结转移。
2.4 预后 肛管直肠恶性黑色素瘤预后很差，5年存活率5％～10％，主要由淋巴管转移至区域性淋巴结，常见转移腹股沟淋巴结及经血液转移至肝。本组4例中2例转移肠系膜淋巴结，肿瘤直径分别为5.5cm及3.0cm，分别于术后1年及1.5年死于肿瘤转移，余2例肿瘤直径分别为2.5cm及0.8cm，术后随访1年尚存活。若肿瘤早期发现，体积较小，最大直径＜10mm，厚度＜2mm，及时手术，则预后应较好。
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