急诊PTCA+支架植入术终止急性心肌梗死临床研究
作者：黎启华 邬斌 刘立志 张丹 毛妙儿
【关键词】 急性心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）患者行急诊PTCA+支架植入术(PCI)可及时开通梗死相关动脉（IRA），恢复完全而持续的心肌再灌注［１］。那么急诊PTCA+支架植入术究竟能多大程度上挽救濒临坏死的心肌，从而终止急性心肌梗死的进程?国内外对此研究不多。作者观察了AMI患者接受急诊PTCA+支架植入术后心电图、心肌生化标志物和临床表现的变化，及其与中期预后的关系，探讨急诊PTCA+支架植入术终止AMI的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据《急性心肌梗死诊断和指南》的标准［２］，收集本院心内科2001年3月至2006年3月住院患者中确诊急性心肌梗死122例，发病时间在12h内并且接受急诊PTCA+支架植入术68例［３］，根据术后心电图、心肌生化标志物和临床表现变化，分为完全AMI组和终止AMI组。
1.2 治疗方法 患者均在来院第一时间明确诊断，并在90min内完成冠脉球囊扩张，随即植入Cypher药物洗脱支架，重复冠脉造影见血液TIMI 3级57例（83.82％），＜TIMI 3级11例（16.18％），所有患者均予急性心肌梗死常规治疗。
1.3 观察方法 (1)心电图：所有患者入院即刻及术后2、12、24h记录三次18导联心电图，此后1次/d 连续7d；测量比较治疗前和介入术后2h心电图ST段的改变及以后心电图的演变。 (2)血清心肌生化标志物：于入院后即刻及术后2、6、8、10、12、14、16、18、24h抽取静脉血检测肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激敏（CK）、肌酸激酶同功酶（CK-MB），此后1次/d检测，直至满2周。 (3)临床表现：记录术后2h胸痛缓解情况。患者均跟踪随访6个月，记录心功能、心律失常、心肌再梗死、心绞痛复发、室壁瘤、心脏骤停和6个月病死率的情况。 (4)终止AMI标准［4］：以完成急诊PTCA+支架植入术后2h内胸痛基本消失，心电图抬高的ST段降低≥50％［5］，病程中心肌生化标志物CK－MB虽然升高，但峰值＜正常高限的2倍，cTnI最高值＜0.3ng/ml作为终止AMI的标准（终止AMI组），未达此标准者称为完全AMI组。
1.4 统计学处理 数据用SPSS 10.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 AMI终止率 接受急诊PTCA+支架植入术患者68例，按上述标准，27例达AMI终止标准（终止率39.71％），完全AMI 41例（60.29％）。27例终止AMI患者术后即刻冠脉造影，冠脉血流全部达TIMI 3级，而冠脉血流未达TIMI 3级11例均为完全AMI组。在终止AMI组27例中，男19例，高血压12例，高酯血症17例。糖尿病9例。梗塞相关动脉血管（IRA）：前降支（LAD）13例，回旋支（LCX）7例，右冠（RCA）7例；完全AMI组41例中，男29例，高血压18例，高酯血症26例，糖尿病17例。罪犯血管（IRA）：LAD 19例，LCX 10例，RCA 12例。完全AMI组糖尿病患病率明显高于终止AMI组（P＜0.05），其余情况两组基本相同，差异无显著性。
2.2 两组患者从发病至恢复再灌注时间比较 见表1。
表1 两组患者从发病至恢复再灌注时间的比较（略）
注：与完全AMI组比较P＜0.01
2.3 发病至接受急诊PTCA+支架植入术时间与终止AMI率的关系 本结果表明：该时间越短，则终止率越高，各时间段终止率如下：＜3h组为19/23(82.61%)，3～6h组为7/16(43.75%)，6～12h组为1/26(3.85%)；＞12h为0/3，各时间段终止率差异有显著性（P＜0.01）。
2.4 两组患者6个月内并发症发生率、心源性病死率比较 见表2。
表2 两组患者6个月内并发症发生率心源性病死率比较（略）
注：与完全AMI组比较P＜0.01(室性心律失常定义：为多源室早，RonT，室性心动过速)
3 讨论
AHA/ACC最新公布的关于ST段抬高型AMI（STEMI）诊疗指南［6］中指出：急诊冠状动脉介入（PCI）或极早期溶栓有时可终止AMI的发生，但国内尚未见这方面的研究和报道。根据该指南，诊断AMI时，CK－MB必须达到正常值的2倍以上，cTnI必须达到0.3ng/ml以上，所以，作者把接受急诊PTCA+支架植入术后的AMI患者达到上述诊断标准，同时术后心电图和胸痛均有明显改善的亚组患者称之为终止AMI组。急诊PCI终止AMI发生的机制，作者推测主要是由于能及时持续地开通了梗死相关血管（IRA），从而挽救了绝大部分心肌，只有微量的心肌发生坏死，那么，心肌生化标志物只有微量的升高而达不到上述诊断标准。本研究68例接受急诊PCI患者中27例达AMI终止标准，同时，术后冠脉血流未达TIMI 3级11例，无1例达AMI终止标准，说明心肌梗死的发生与否与冠脉微血管水平的再灌注（作者认为它代表着心肌的真实再灌注水平）有极大的关系，但与IRA的名称无明显关系。完全AMI组糖尿病患病率明显高于终止AMI组，可能与糖尿病患者多有冠脉弥漫性病变，同时冠脉的微动脉亦存在广泛严重损害有关。提示作者在PCI过程中，不仅要关注心外膜下冠脉狭窄的解除，更要关注冠脉前向血流和微循环灌注的真实水平。对于术后冠脉血流＜TIMI 3级者要采取更积极的措施，以真正改善心肌的再灌注水平，从而减轻心肌梗死的范围和程度。本结果还表明，AMI患者从发病至恢复再灌注时间的长短决定着AMI的终止率：发病时间＜3h者，总的终止率达82.61％，随着时间的推移，终止率越来越低；＞12h组为0，在终止AMI亚组70.37％的患者发病时间在3h以内，无1例超过12h；而在完全AMI亚组，90.24％的患者发病时间集中在3h以上。传统观点认为：心肌完全缺血达30min以上，将开始出现坏死，超过3h，心肌的损伤坏死将不可逆转。本资料中部分患者发病到恢复再灌注时间虽超过3h，但仍有阳性结果。从发病后6个月后的并发症来看，终止AMI组在所有观察指标中均优于完全AMI组，提示救治AMI的最佳目标应是采取各种可能的措施，终止AMI的发生。
【】
1 Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review of 23 randomized trials.Lancet, 2003,361:13～20.
2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，循环杂志编辑委员会.急性心肌梗塞诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2001,29(12)：710～725.
3 高润霖 .从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择. 中华心血管病杂志，2005,33(11)：1061～1064.
4 Taha T,Yuling F,Galen SW, et al. Aborted myocardial infarction in patients with ST-segment elevation . J Am coll cardiol,2004,44:38～43.
5 沈珠军，戴淑婷，阿丽娅·吐尔干，等. ST段抬高的急性心肌梗死介入治疗后早期ST段下降幅度的临床意义. 中华心血管病杂志, 2006,34(2)：134～137.
6 Elliott MA, Daniel TA, Paul WA, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction executive summary. Circulation, 2004,110:588～636.
