彩色多普勒与X线荧光屏对腹腔神经丛穿刺引导作用的比较
作者：周志华 吕雄英 张和峰 杨守和
【关键词】 腹腔
腹腔神经丛阻滞术( Celiac plexus block)是上腹部晚期癌痛的有效方法，一般在X线荧光屏或CT引导下进行。为探讨一种简易、有效的方法，本院麻醉科与超声科合作，在彩色多普勒超声引导下进行腹腔神经丛阻滞，并与X线荧光屏引导进行对照，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年9月至2007年1月本院40例患者，男21例，女19例；年龄45～70岁。均为上腹部晚期癌痛，其中胃癌14例，胰头癌8例，肝胆系统癌症18例。患者均对麻醉性镇痛药耐受或由于副作用等原因而不能继续使用，在征得患者及家属同意，并签订知情同意书后进行腹腔神经丛阻滞治疗。40例患者随机分为两组，A组20例，在X线荧光屏下阻滞；B组20例，在彩色多普勒超声引导下阻滞。
1.2 方法 两组均按严氏［１］介绍的腹腔神经丛后入路法定位、穿刺。患者侧卧，穿刺侧在上，L1棘上缘旁开5cm为穿刺点，垂直进针，先探及Ｌ１横突，再将针改变方向越过横突上缘到达Ｔ12椎体的侧面，紧贴椎体的侧面前行至针尖有突空感，再进针1.5～2.0cm,回抽无血、无任何液体，注射生理盐水无阻力感为穿刺成功。A组在常规X线荧光屏引导下穿刺操作，B组在彩色多普勒超声引导下操作。使用：ATL 3500.QU6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～7.0MHz。进针时针尖斜面朝向超声束，在超声引导下观察进针过程及深度，并用彩色多普勒了解针尖与腹主动脉的关系。
1.3 定位判断 A组在X线荧光屏下判断针尖到达指定位置后注射造影剂摄片定位。B组针尖到达指定位置后注射生理盐水5ml，用彩色多普勒观察“生理盐水扩张征”，该征象与可视X线荧光屏注入造影剂后征象相同，彩超能清晰见到生理盐水在脊柱前纵行扩张渗透像。确定位置准确后，两组分别用0.5%利多卡因15ml作神经阻滞试验,按李氏［２］阻滞成功标准判断效果,阻滞后患者发生血压下降，腹部出现温暖感，肠蠕动增强，原有腹痛减轻或者消失为阻滞有效,其中血压下降为判断阻滞效果的主要指标，效果欠佳时，再适当调整针尖位置至效果确切为止。判定针尖位置正确，阻滞效果确切后，两组均注入75％乙醇30～35ml，保持体位1h，其间开放静脉输注液体，用血压（BP）、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)三参数监护仪连续监测，一般血压下降以加快输液为主，严重时用麻黄素静脉注射升压。 观察1h无严重反应后送回病房继续监察24h。如需要作双侧阻滞者，隔3d后进行笫二侧阻滞。Ａ组有3例在Ｘ线荧光屏下行笫二侧阻滞。
1.4 统计学处理 采用卡方检验。
2 结果
2.1 止痛效果 两组患者均在阻滞后1周按照ＷＨＯ癌性疼痛标准进行视觉模拟评分（ＶＡＳ）：优（?～?），良（?～?），差（０～＋）３级［３］。两组患者阻滞后止痛效果评定见表1。
表1 两组患者阻滞后止痛效果评定(次)（略）
组间比较P>0.05
2.2 穿刺引导 两组穿刺均较顺利，Ａ组在穿刺过程中对骨性标志引导较好，对脏器、血管等软组织显示较差；Ｂ组在穿刺过程中对骨性标志引导虽无A组清晰，但对脏器、血管有较好的显示；操作者可轻易避让。Ａ组３例在穿刺针超出椎体1.5cm时刺中血管，抽到回血，损伤了腹腔神经丛周围的血管。Ｂ组无1例损伤血管。
2.3 并发症 两组患者均有颜面潮红，腹部烧灼感，血压下降，但加快输液能回升。均未使用麻黄素静注升压。回病房后多数患者有轻度背痛，恶心，腹泻，多数在24～48h自行消失，不需处理。两组并发症无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
腹腔神经丛位于膈脚及腹腔动脉前下方，T１２与Ｌ1椎体前的腹膜后结缔组织内，围绕腹腔主动脉的前面及其两侧,由左右两部分组成，其中心部位于L１处。右侧为下腔静脉所覆盖,左侧为胰腺所覆盖，并与脾肾紧邻［２，４］。腹腔神经丛阻滞一般采用经典［1］的背后入路法穿刺阻滞。多数［５，６］在X线荧光屏或CT引导下穿刺,只要穿刺针正确到位,患者适应证选择合适,止痛效率非常高；在腹痛消失时并无严重副作用,合并症发生率也很低［２］。但关键是穿刺针的准确定位不是一件容易的事。作者对X线荧光屏和彩色多普勒超声二种方法进行比较，发现X线荧光屏引导，在穿刺过程中对骨性标志虽然清晰,对脏器、软组织血管等显示较差，穿刺过程中既受大量X线荧光屏辐射,又很难控制损伤周围血管。A组有3例损伤周围血管,但未造成严重并发症。B组无1例损伤周围血管，并且刺针容易到位, 这与彩色多普勒对附近脏器、血管提示好有关。本资料显示，彩色多普勒也是一种腹腔神经丛穿刺时的较好引导方法。该方法具有操作相对简单，对脏器、血管提示比X线荧光屏优良，有一定应用价值。
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1 严相默主编.临床疼痛学.延边：延边人民出版社，1988.83～84.
2 李仲廉主编.临床疼痛学.修订版.天津：天津技术出版社，2002.246～247.
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4 赵俊，张立生，主编.疼痛治疗学.北京：华夏出版社，1994.171～173.
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6 孟冬祥，樊碧法，范占明,等.上腹部癌疼痛的治疗-CT引导下腹腔神经丛阻滞术的临床应用.中华麻醉学杂志，1997，17（3）:186～187.
