CT检查对闭合性肠和肠系膜损伤的手术指导价值
【关键词】 损伤
腹部闭合性损伤发生率迅速增加，其病死率高达20％～30％。随着多层螺旋CT的广泛应用于急诊病人的检查，CT早期诊断闭合性肠和肠系膜损伤已日益成熟。作者用术前CT征像与术中所见进行比较，旨在探讨闭合性肠和肠系膜损伤CT征像及其对手术的指导意义，提出CT检查漏诊、误诊的原因以及改进措施。
1 资料与方法
１.１ 一般资料 2002年10月至2007年4月，经上虞市中和上虞市人民医院手术证实的闭合性肠和肠系膜损伤57例，男35例，女22例；年龄15～73岁。主要临床表现为上腹部压痛、反跳痛、恶心、呕吐、呕血和黑便或柏油样便。
１.２ 检查方法 所用设备为HITACHI W950SR、PHILLPS Brillance16、TOSHIBA Aquilin16螺旋CT机。取常规仰卧位扫描，范围从膈顶至髂嵴水平，必要时扫描至耻骨联合，层厚5～10mm，螺距0.5～1.0。增强扫描用欧乃派克（300mg/ml）80～100ml肘静脉团注，速率2.5～3.0ml/s。
１.３ 诊断依据 （1）肠系膜血肿。（2）肠壁增厚、水肿，肠腔内积液或高密度出血影。（3）肠腔外气体。（4）增强扫描对比剂外溢。（5）腹腔大量积液而无实质性脏器损伤。
１.４ 评价标准 对以上诊断依据有1项及以上的病人即认为存在肠和肠系膜损伤。按上述诊断依据和评价标准将病人分为有损伤和无损伤两组，最后与手术结果对照。
1.5 统计学处理 采用χ2检验。
２ 结果
CT检查诊断有肠和肠系膜损伤40例，手术证实有肠和肠系膜损伤35例，其中单纯肠挫伤13例，小肠系膜血肿6例，肠穿孔13例，系膜血管破裂3例，合并肝、脾、胰腺、肾损伤21例，准确率87.5％。手术证实仅有肝、脾、胰腺、肾等实质性脏器损伤而无肠和/或肠系膜损伤5例。CT诊断无肠和肠系膜损伤17例，手术证实仅有其它实质性脏器损伤而无肠和肠系膜损伤13例，准确率76.5％，有或合并有肠和肠系膜损伤4例。
３ 讨论
３.１ 肠和肠系膜损伤的CT表现 肠和肠系膜损伤CT征象多样化，具体表现在：(1)肠腔外游离气体：局限性较广泛性多见，本组仅9例见此征象，而手术中发现肠穿孔13例。(2)肠壁出血水肿：本组25例表现为肠壁及粘膜皱襞增厚、肠腔积液（图1）。(3)肠系膜血肿：本组13例，表现为受累肠曲附近出现高密度血块和局部肠系膜增厚、积液（图2、3）。(4)增强扫描对比剂外溢：本组3例，可见对比剂血管外渗出，MPR（多平面重组）效果更佳（图4）。(5)腹腔或腹膜后积液：如有中到大量血腹而无明显实质性脏器损伤时，应当考虑肠和肠系膜损伤的可能［１］。
图1 左下腹部拳击伤，CT平扫见左下部小肠系膜扇形增厚、模糊，术中见小肠系膜血管裂伤。（略）
图2 右腹部冲击伤，右侧小肠壁增厚、周围渗出及少许游离气体，肠系膜略高密度血肿，术中见小肠穿孔，局部系膜血肿。（略）
图3 左下腹部撞伤，CT平扫见左侧小肠壁增厚，并见高密度影，术中见小肠系膜缘血肿，肠壁挫伤，肠腔内积血。（略）
图4 右下腹部挤压伤，CT增强扫描并多平面重建（MPR）可见对比剂外漏，手术证实小肠系膜血管多处破裂，腹腔大量积血。（略）
３.２ CT对肠和肠系膜损伤的手术指导价值 (1)肠和肠系膜损伤占腹部钝伤的2.5％～5％，分肠穿孔和肠系膜出血，一般肠系膜侧受损易发生出血，非肠系膜侧损伤易出现肠穿孔［２，３］。术前对损伤的具体部位有比较清楚的了解，这不仅有助于选择手术切口，而且有助于手术力量的配备和特殊器械及材料的准备。Dowe［４］对27例肠系膜血管损伤患者就CT发现和手术探查结果的相关性进行对比研究，认为CT检查显示有肠系膜血肿及浸润并伴有肠壁增厚者，预示需要手术，而仅有局限性肠系膜血肿不伴有对应肠壁增厚则可密切观察，采取积极保守治疗。对于肠系膜挫伤和较小的肠系膜血肿，临床上一般采取留观保守治疗，细小的肠系膜血管出血在肠系膜浆膜的张力压迫下很快可以自止［５］。因此，清楚且明确诊断肠和肠系膜损伤及部位、程度、类型对是否需要手术及术式选择具有重要指导意义，CT术前诊断已受到腹部急诊外科的日益重视，本组资料显示亦证实这一观点。(2)Nghiem［６］等认为，在腹部闭合性损伤中，CT是肠系膜血管损伤术前诊断的最好影像学检查方法。CT诊断能对肠系膜或小肠损伤的病人是否需要外科手术治疗作出判断。在增强扫描中如肠系膜内有对比剂血管外渗出，提示有肠的供血血管损伤，并会引起进行性活动出血或肠管的缺血坏死改变，腹膜腔、肠系膜内的积液或肠间的游离气体，均需紧急外科手术治疗。同样，如小肠壁环形增厚并伴有肠系膜内的血肿或积液，高度提示小肠供应血管受累，也应手术治疗。如果临床体征良好的病人，CT只发现有局部的小肠壁环形增厚，可以动态观察。小游离气体、肠壁增厚、肠管系膜间积液等特异性征象可作为定性诊断的依据，同时肠系膜内及肠管间积气也有助于判断损伤部位的大致范围，对定位诊断有一定的帮助。如肠壁增厚、肠系膜血肿，则对定位诊断有价值。
３.3 漏诊、误诊原因分析及改进CT措施 本组有4例漏诊和5例误诊，分析原因有：(1)单纯只做平扫是导致漏诊的一个重要原因，本组中因各种原因未能增强扫描15例，导致漏诊2例。作者认为尽可能采取增强扫描，发现对比剂血管外渗出，受损增厚的肠管明显异常强化等征象来诊断肠和肠系膜损伤，本组有22例采用增强扫描得到了明确诊断。(2)只用腹部常规软组织窗宽、窗位导致肠腔外少量游离气体被忽视是导致漏诊的另一个主要原因，有1例病人肠穿孔未检出，用肺窗回顾分析发现系膜间裂隙状气体影。对腹部外伤病人应常规用大窗宽观察以避免漏诊。(3)主观因素： 临床及CT诊断医师对该病认识不足、重视不够，只关注实质性脏器损伤而忽视了肠和肠系膜的病变，以及大量腹腔积液、复合伤的掩盖、病人的不自主运动模糊也易导致误诊、漏诊。本组因此原因漏诊1例，误诊2例。如有腹腔中等量或大量积液而无明显实质性脏器损伤时，应当及时向临床医生提出肠和肠系膜损伤诊断意见的可能。全面、详细阅读CT片并密切结合临床，不断提高CT诊断医生的诊断水平以减少漏诊、误诊。(4)客观因素：CT机的快速、薄层、大范围扫描能力等机器性能对CT术前诊断产生重要影响。本组有1例病人就因此漏诊。尽可能采用螺旋CT甚至多层螺旋CT检查是检出肠和肠系膜损伤的可靠保证。
【】
1 周康荣主编.腹部CT. 上海：上海医科大学出版社,1994.297.
2 田志雄,孙骏谟.CT在腹部闭合性损伤中的作用. 临床外科杂志,2000,8(3):139～140.
3 黎沾良,盛志勇.小肠与肠系膜创伤. 见：吴阶平,裘法祖，主编.黄家驷外.第5版. 北京：人民卫生出版社,1992. 1028～1030.
4 Dowe MF，Shanmuganathan K,Mirvis SE,et al.CT findings of mesenteric injury after blunt trauma:Implications for surgical intervention.Am J Roentgenol，1997,168:425～428.
5 Van HL,Snyder JR.Acute small intestinal injury associated with hematomas in the mesentery of four horses.J Am Vet Med Assoc，1996,209:1453～1456.
6 Nghiem HV,Jeffrey RB,Mindelzun RE.CT of blunt trauma to the bowel and mesentery.Semin Ultrasound CT MR，1995,16:82～86.
