关节镜治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察
作者：黄志宏 王文艳 王龙剑
【关键词】 关节镜
骨性关节炎（Osteoarthritis，简称OA）是一种以关节软骨退变、关节滑膜无菌性炎症和骨质增生为主的退行性关节疾病，临床多见于中老年人，目前对其病因和发病机制尚未完全清楚。对于经物理、药物无效，且病变程度尚无必要行人工关节置换的患者，本院采用关节镜治疗。作者自2004年10月至2007年2月共收治膝关节骨性关节炎患者108例，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组108例（131膝），其中男21例，女87例；年龄38～78岁，平均55.7岁；病程1个月～20年；有外伤病史12例、从事蹲位工作后诱发29例、无明显诱发因素67例；单侧膝关节发病85例、双膝关节发病23例；早中期101例(121膝)、晚期7例(10膝)。早中期患者出现轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，起步时疼痛、多步后缓解，久步后加重。随病情进展可出现持续性疼痛，导致活动受限，关节局部尤其内侧可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显，晨僵时间短、活动后减轻或消失、下蹲膝关节活动受限等症状。
1.2 诊断标准
根据美国风湿学会（ACR）推荐的骨性关节炎诊断标准［１］。（１）1个月来大多数日子膝关节疼痛；（２）关节活动时弹响；（３）膝关节晨僵≤30min；(4)年龄≥38岁；(5)膝关节骨肥大伴弹响；(6)膝关节骨肥大不伴弹响。当患者存在第(1)条即疼痛，同时伴有(2)(3)(4)条或伴有(2)(3)(5)或伴有(6)均可诊断膝关节骨性关节炎。
常规摄膝关节正侧位及髌骨轴位X线片，按Kell-gren-Law rence的分级标准分极［２］。0级:正常;1级:可疑的关节间隙变窄及关节边缘骨赘;2级:有明确的骨赘,可能存在关节间隙变窄;3级:骨赘较多,关节间隙变窄明确,硬化改变轻微及可能存在骨关节畸形改变;4级:有大量骨赘,其关节间隙变窄明显,严重硬化改变及明显的畸形并膝内翻。本组131膝均符合诊断标准，X线片影像学诊断1级35膝、2级65膝、3级31膝。
1.3 手术方法
采用连续硬膜外麻醉, 患者取平卧，应用气囊止血带止血，膝关节屈曲90°下垂。取膝关节前内、外侧入路,按髌上囊、髌骨滑车、股骨外侧髁室、外侧股胫关节、髁间窝、内侧股胫关节和股骨内侧髁室顺序进行镜检。然后在镜下按序刨削增生、挤压滑膜及脂肪垫,摘除游离体,修整退变撕裂半月板,切除影响关节活动和引起疼痛的骨赘,对股骨髁间窝扩大成形,清理退变剥脱软骨及修平关节面,对软骨下硬化骨钻孔,切除阻挡骨赘,用生理盐水彻底冲洗关节腔后，缝合伤口，弹性绷带加压包扎患膝，术后第2日即行股四头肌等长收缩锻炼及CPM机功能锻炼,1周后可下地活动，2周拆线。
2 结果
疗效评定Ogilvie—harris标准［３］(见表1)。根据以上标准，本组108例(131膝)关节结果(见表2)：优63个膝关节、良59个膝关节、中5个膝关节、差4个膝关节；优良率为93.1%，各种不同病变的效果和不同时期治疗效果差的百分率(见表2)。术后患者均得到随访，随访时间6～18个月，平均10.6个月，随访结果见（表3）。表1 关节镜术后疗效评定标准（略）表2 关节镜术后治疗结果与优良率（略）表3 关节镜术后随访结果综合评分评定结果（略）
3 讨论
骨性关节炎(Osteoarthritis,简称OA)从X线片见骨赘增生，俗称增生性关节炎、根据软骨的改变及其存在肥大细胞浸润的病变化基础又称增生性关节炎、肥大性关节炎等。好发于中老年人，发病率随年龄增大而升高。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限症状最为常见。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。由于老年性关节退变及慢性创伤、关节内生物力学传导变化、软骨过度磨损而使关节软骨损伤、破坏，继而引发继发性的滑膜炎，释放“炎性因子”，引起关节内一系列病理硬化，加快了软骨损害。软骨下骨质裸露，导致微骨折，滑液通过软骨破碎间隙进入软骨下松质骨而出现松质骨内囊状改变，囊壁发生硬化。软骨碎片导致的反复滑膜炎，最终导致关节囊的纤维化，造成关节囊增厚、挛缩、变形，又促进了关节软骨的广泛破坏，形成一种恶性循环。而其核心环节是关节软骨的损伤，这些因素的综合作用，导致关节间隙变窄、僵直于非功能位，丧失关节功能［４，５］。 可见炎性因子失调是造成关节进行性破坏的主要原因。外科手术虽能切除增生肥厚之滑膜组织，但创伤大、易引起关节腔积血和术后粘连，后遗症多。而微创关节镜手术恰好具有外科手术之优点而无其缺点，创伤小、痛苦小、能更早的进行功能锻炼，易为患者接受［６］。关节镜手术可以清除关节内的致炎因子，去除软骨磨损后的碎屑，切除或修整破裂的半月板，去除影响关节活动的骨赘，解除关节的交锁因素，纠正关节的功能紊乱，阻断炎症过程的恶性循环。滑膜切除显然是缓解疼痛症状的主要手段，但作者提倡选择性有限化清除增生和充血的病变滑膜，防止广泛切除引起的关节腔积血和术后粘连，后期关节挛缩。软骨下钻孔则可以降低骨内压，缓解膝痛症状。
作者认为关节镜具有创伤小，符合关节的生理要求，对中、重度骨性关节炎，可有效缓解症状、改善功能，延缓病程，推迟人工关节置换的时间，提高中老年患者的生活质量。而对存在关节畸形、关节间隙严重狭窄的患者则不适宜行关节镜手术，应建议人工膝关节置换术。
本组随访结果显示，术后0.5年以内优良率可达84.7％。1.5年后优良率由84．7％降为62．3％。分析病例显示，晚期骨性关节炎患者行关节镜治疗效果较差，而早期及大多数中期骨性关节炎患者行关节镜治疗后，远、近期效果均较好。所有骨性关节炎患者关节内均有不同程度的滑膜增生、充血及肥厚等炎性改变。关节疼痛的程度与滑膜炎性改变的程度呈正相关，即滑膜炎性改变越严重，膝关节疼痛越严重。在临床中发现此类患者复发率高，疼痛一般只是短期缓解，1年后40％患者会出现炎症性疼痛症状，但疼痛程度较术前明显减轻，关节功能能部分恢复。
【参考】
1 吕厚山,陈坚.关节炎外. 北京：人民军医出版社，2002.268.
2 孙钢,张卫,吴剑峰,等.膝关节骨性关节炎的综合治疗.骨伤,2002,15:481～482.
3 王学谦．检验与临床诊断一骨质疏松与骨关节病分册．北京：人民军医出版社，2006.331～335．
4 Chaturvedi VP．Arthroscopy for rheumatologist：opportunities and challenges．J Assoc Physicians India，2006，54(Supp1)：52～53．
5 Bhatia DN，Debeer JF，Vanrooyen KS，et al．Arthroscopic suprascapular nerve decom pression at the suprascapularnotch．Arthroscopy，2006，22(9)：1009～1013．
6 查振刚，吴昊，刘宁，等．关节镜下射频汽化治疗半月板损伤的应用．中华显微外科杂志，2003，26(3)：207．
