钢板 髓内钉治疗肱骨干粉碎性骨折的疗效比较
【关键词】 钢板
为探讨钢板内固定和髓内钉内固定对于肱骨干粉碎性骨折的疗效差异，作者自2005年1月至2006年12月对60例患者随机采用两种内固定手术,并对两种方法的疗效进行了对比，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组60例,男38例,女22例；年龄15～65岁。均为新鲜肱骨干骨折,左侧37例、右侧23例。车祸伤40例,摔伤7例,高处坠落伤10例,棍棒击伤3例。所有患者均为闭合性骨折，无血管、神经合并伤。其中肱骨上1/3骨折13例,中1/3骨折27例,下1/3骨折20例。无严重的糖尿病、高血压、冠心病等合并症，伤后来诊时间1h～9d,平均5.5d。骨折按AO/ASIF分类法［１］，见表1。60例随机分为钢板内固定组(A组)和髓内钉内固定组(B组)各30例。两组患者年龄、性别、病程、骨折部位及性质经统计学处理,其差异无显著性意义(Ｐ>0.05),具有可比性。表1 两组肱骨骨折的类型（略）
1.2 治疗方法
(1)A组：臂丛麻醉下患者仰卧位或侧卧位驱血后上气囊止血带,均采用肘后正中切口,首先游离出桡神经,用橡皮筋牵开保护。直视下对骨折进行精确复位后，普通6孔或8孔钢板螺钉内固定，U型石膏外固定1个月，期间鼓励指、腕功能锻炼。拆除石膏后，行患肘、肩功能锻炼。每个月摄片复查。(2)B组：臂丛麻醉下，患者采取仰卧位,头转向对侧,前臂置于胸前,取肘后正中切口约5ｃｍ,于鹰咀窝上纵行切开肱三头肌,鹰咀窝近侧1～3ｃｍ处,用弧形锥钻孔。扩孔至形成一1ｃｍ×2ｃｍ之卵园形孔,以便髓内钉锤入肱骨髓腔。用导针轻微倾斜,置入髓腔,用空心扩髓器沿导针扩孔及髓腔,将自锁髓内钉顺导针击入,复位骨折端,将髓钉完全锤入后,在髓内钉尾部克氏针孔将2根克氏针打入,Ｘ线监测下克氏针自髓内钉克氏针侧孔穿出后,嵌插皮质内。将克氏针尾部多余部分剪除,将固定克氏针封盖钢板上并固定于骨皮质上,生理盐水冲洗伤口,并置负压引流。
1.3 术后处理
术后引流量<30ml/d时拔除引流管，60例患者术后口服消炎痛12.5mg/d,预防骨化性肌炎的发生。并于术后第3天行肘关节CMP功能锻炼，1h/次，3次/d，活动范围30°～90°，间歇期用石膏托维持肘关节在屈曲90°中立位，3周后进行主动功能锻炼。
1.4 随访内容
对患者进行12～36个月的随访，并根据Jupiter等肘关节功能评定标准对两组患者术后肘关节功能恢复优良率进行比较。
1.5 统计学处理
应用SPSS 12.0软件。采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床疗效
(1)骨折愈合时间：根据骨折临床愈合标准［２］：①无直接压痛与间接压痛；②无异常活动性；③X线摄片骨折线模糊，有一定量的骨痂相连；④观察2周不出现变形，并可适量持重。评判两组骨折效果。A组16例12周内愈合，13例16周内愈合，1例8个月后骨不连，再行手术植骨后愈合，正常愈合率96.7%，平均愈合时间为16.7周。B组19例在12周内愈合，11例16周内愈合，正常愈合率为100%，平均愈合时间15.6周。两组在骨折愈合率和骨折愈合时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。(2)肘关节活动范围：术后12个月肘关节活动范围比较，见表2。(3)肘关节综合功能恢复情况评定：见表3。(4)肩关节功能恢复情况：术后3个月时A组30例中28例肩关节活动度达正常侧的95%,B组30例中29例肩关节活动度达正常侧的95%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表2 两组患者不同时间肘关节活动范围比较(略)表3 术后12个月两组患者肘关节综合功能恢复情况(略)
2.2 并发症发生情况
主要并发症为桡神经损伤，A组30例中2例发生桡神经损伤，发生率6.7%；B组无1例发生。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术中出血量无明显差异，未出现切口皮肤坏死和深部感染。
3 讨论
肱骨干骨折是临床常见的骨折，治疗方法较多，但对于粉碎性肱骨干骨折治疗方法选择上仍有争论［3～6］。肱骨干骨折可采用保守治疗,包括“O”型或“U型石膏、悬垂石膏、支具及小夹板固定,治疗效果较为肯定［７］。手术治疗肱骨干骨折包括钢板、外固定架、髓内钉、针的固定,可以避免保守治疗时对肩肘关节长时间的固定,能尽早进行关节功能锻炼。但钢板及外固定支架常需行骨折断端的切开以及剥离周围软组织,故对骨折周围组织的血供有一定破坏,从而影响骨折愈合,特别是肱骨中下1/3处骨折,桡神经常需经钢板绕过,并发桡神经损伤率为3%～29%［８］。本组30例采用钢板内固定治疗，发现3例并发桡神经损伤，发生率为6.7%，与报道相符。而采用髓内钉内固定治疗的30例患者，无1例发生桡神经损伤，表明髓内钉治疗肱骨干骨折的显著优势。
国内郭海龙［９］等应用非扩髓型内锁髓内针治疗肱骨干骨折12例取得了良好的效果。张春林等［１０］应用远端自锁髓内针治疗肱骨干骨折38例，认为本法方法简单,创伤小,并发症少,不易造成血管神经损伤,能充分保护断端血运,达到有效的生物学固定,能够早期功能锻炼,术后肩肘关节功能恢复好,是一个值得推广的方法。
用于肱骨的髓内钉是从股骨、胫骨的髓内钉经过演变而形成,早期的肱骨髓内钉主要有Küntscher钉,Hackethal钉和Ender钉、Russ钉等,这几种髓内钉均没有内锁作用,不能有效地控制骨折端的分离和旋转,常需外固定,而且容易出现退钉现象,影响肩关节功能。
【文献】
1 荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定.第3版. 北京:人民卫生出版社,1995.91～93.
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7 Jupiter JB,Neff U,Holzach P.Intercondylar fractures of the humerus: an operative approach.J Bone J Surg(Am),1985,67:226～239.
8 Heim D,Herkert F,HessP,et al.Surgical treatment of humeral shaft fractures.J Trauma,1993,35:226～232.
9 郭海龙 ,曹力,张克远,等.非扩髓型内锁髓内针在肱骨干骨折中的临床应用.新疆医科大学学报，2003，23（2）：171～172.
10 张春林，阴彦林，杨克强，等.远端自锁髓内针治疗肱骨干骨折. 河北北方学院学报（医学版）， 2006,23(5):28～30.
