内镜辅助钻孔引流治疗分隔型慢性硬膜下血肿
作者：罗立峰 董晓巧 俞文华 杜权
【关键词】 引流
慢性硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma，CSDH）好发于老年人，钻孔引流术效果较好，其中分隔型CSDH术后血肿复发率相对偏高。作者自2002年3月至2007年3月在神经内窥镜辅助下钻孔引流治疗分隔型CSDH，可降低术后复发率，提高疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组CSDH 26例，采用单纯双孔钻颅血肿冲洗引流术（A组）14例，其中男10例，女4例；年龄39～82岁，中位数64岁；明确外伤史10例；凝血功能障碍3例。采用神经内窥镜辅助下双孔钻颅血肿冲洗引流术（B组）12例，其中男9例，女3例；年龄41～85岁，中位数66岁；明确外伤史8例；凝血功能障碍2例。经χ2检验或非参数检验，组间各参数差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 临床表现
根据Bender分级，0级：无症状；Ⅰ级：头昏、头痛等一般症状，无意识障碍，无精神症状，无明显局灶性神经功能缺失；Ⅱ级：嗜睡或意识模糊，有精神症状，有轻微局灶性神经功能缺失；Ⅲ级：木僵，明显精神症状和局灶性神经功能缺失；Ⅳ级：昏迷或脑疝征象。A组：0级0例、Ⅰ级2例、Ⅱ级6例、Ⅲ级6例、Ⅳ级0例。病程3周～5个月，＜1个月2例、1～3个月9例、＞3个月3例。B组：0级0例、Ⅰ级2例、Ⅱ级6例、Ⅲ级4例、Ⅳ级0例。病程3周～6个月，＜1个月2例、1～3个月8例、＞3个月2例。经χ2检验，组间各参数差异均无显著性(P>0.05)。
1.3 影像学检查
均行CT或MRI检查。A组：血肿均位于单侧；CT所见高密度血肿0例、等密度血肿2例、低密度血肿7例、混合密度血肿5例；中线移位<5mm 11例、≥5mm 3例。B组：血肿均位于单侧；CT所见高密度血肿0例、等密度血肿1例、低密度血肿6例、混合密度血肿5例；中线移位<5mm 9例、≥5mm 3例。经χ2检验，组间各参数差异均无显著性(P>0.05)。
1.4 手术治疗
A组：双孔钻颅血肿冲洗引流，局部麻醉4例、全身麻醉10例；血肿引流量＜100ml 2例、100～200ml 10例、＞200ml 2例；血肿腔引流管拔除时间为术后第2～7天。B组：双孔钻颅，在神经内窥镜辅助下，清除纤维束，连通分隔腔，引流管置入血肿腔，血肿腔死角残留血肿彻底冲洗引流。局部麻醉3例、全身麻醉9例。血肿引流量＜100ml 1例、100～200ml 9例、＞200ml 2例。血肿腔引流管拔除时间为术后第2～6天。经非参数检验或χ2检验，组间各参数差异均无显著性(P>0.05)。
1.5 观察指标
(1)神经功能恢复情况：出院时进行Bender分级评分；(2)复发率：出院后1个月CT复查发现硬膜下血肿较出院时扩大为复发；(3)手术相关并发症：拔除引流管前复查头颅CT，观察有无手术引起的并发症如气颅，急性颅内血肿，硬膜下积液，低颅压等。
1.6 统计学分析
本研究使用SPSS 11.0统计分析软件进行统计分析，组间比较采用χ2检验或非参数检验。
2 结果
2.1 神经功能恢复情况
出院时进行Bender分级评分。A组：0级3例、Ⅰ级3例、Ⅱ级5例、Ⅲ级3例、Ⅳ级0例。Bender 0＋Ⅰ级病例为42.9％（6/14）。B组：0级4例、Ⅰ级7例、Ⅱ级1例、Ⅲ级0例、Ⅳ级0例。Bender 0＋Ⅰ级病例为91.7％（11/12）。组间差异有显著性（P<0.05）。
2.2 复发率
CSDH术后复发率A组为42.9％（6/14），B组为0%（0/12），组间差异有显著性（P<0.05）。
2.3 手术相关并发症
A组发生率为28.6%（4/14），其中癫痫、非张力性气颅、非症状性急性颅内血肿、硬膜下积液各1例，保守后，均明显缓解或消失，无颅内感染及低颅压。B组发生率为8.3%（1/12），其中非张力性气颅1例，保守治疗后，气颅消失。无其他并发症发生，经χ2检验，组间差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
CSDH是一种常见疾病，年发病率1.72～16.3/10万人［１］，形成机制较复杂，一般认为血肿液高渗性及纤维蛋白产物增多使纤溶系统亢进，促使血肿内膜缓慢持续出血可使CSDH不断扩大［2］。钻孔引流术是将血肿充分引流干净并用生理盐水冲净血肿腔内纤维蛋白降解产物从而达到治疗CSDH的目的［2］。钻孔引流术治疗CSDH方法简单，疗效可靠，是当前CSDH治疗的首选方法［3］。
分隔型慢性硬膜下血肿腔内有假膜形成，使血肿腔分隔成多个密闭小腔，术中单纯采用钻孔引流常难以使血肿腔内的血肿液冲洗引流彻底，从而导致患者术后神经系统功能恢复不理想，复发率高［4］。如在全麻下行开颅术清除血肿，手术创伤大，即使避免血肿复发，但仍有相当部分病例术后出现张力性气颅、脑皮层损害、脑水肿、颅内血肿、颅内感染等严重并发症，老年患者更易出现全身并发症如肺部感染、肾功能衰竭等，病死率高达30％，且住院时间长、费用高，患者及家属难以接受［5］。神经内窥镜辅助下双孔钻颅引流治疗分隔型CSDH可扩大手术视野，彻底清除血肿腔死角残留血肿，清除纤维束，连通分隔腔，从而更大限度冲洗净血肿腔内纤维蛋白降解产物，可明显提高疗效，降低术后血肿复发率［6］。本组分隔型CSDH病例术中单纯采用钻孔引流仅42.9％病例术后神经功能为Bender 0和Ⅰ级，且术后血肿复发率为42.9％，术中采用神经内窥镜辅助下钻孔引流可明显改善CSDH患者术后神经功能，术后 Bender 0和Ⅰ级比率达到91.7％，且无1例复发。
钻孔引流术方法简单，治愈率高，但仍存在手术相关并发症。Rohde等［7］报告，手术相关并发症发生率为20.5％，最常见并发症是术后癫痫，发生率13.6％，最严重并发症为脑出血，发生率2.1％，病死率1.1％。神经内窥镜辅助下钻孔引流可扩大手术视野，最大限度地减少手术操作对周围组织如蛛网膜、血管、神经、血肿包膜等的损伤，从而减少颅内血肿、硬膜下积液等手术相关并发症的发生率［6］。
【】
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3 Stanisic M, Lund-Johansen M, Mahesparan R. Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults: influence of some factors on postoperative recurrence. Acta Neurochir (Wien), 2005, 147(12):1249～5127.
4 Muzii VF, Bistazzoni S, Zalaffi A, et al. Chronic subdural hematoma: comparison of two surgical techniques Preliminary results of a prospective randomized study. Neurosurg Sci, 2005, 49(2):41～47.
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