盐酸米多君防治血液透析中低血压的临床观察
作者：林向东 高玉华 陈志斌 虞旭光 李丹
【关键词】 血压
维持性血液透析是终末期肾病患者最好的替代方法之一，而血液透析中低血压反应（IDH）是最常见的并发症，其发生率为20%～50%。作者自2006年4月至2007年4月观察盐酸米多君防治血液透析中低血压发生的疗效、安全性、不良反应，同时与可调钠、低温、序贯透析等方法作比较，报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择在本院血液净化中心维持性血液透析6个月以上反复发生低血压患者18例(占同期透析患者的36%)，男12例，女6例；年龄38～88岁，平均57.5岁；其中慢性肾小球肾炎12例、糖尿病肾病5例、多囊肾1例；3次/周透析6例、2次/周透析12例；每次透析4～4.5h。使用容量控制透析机，具有可调钠曲线、序贯超滤曲线和温度调节功能，平均每次透析超滤量2500～4000ml，常规透析透析液电解质浓度为钠140mmol/L（14.3ms/cm）、钾2.0mmol/L、钙1.5mmol/L、碳酸氢盐34mmol/L，透析液温度37℃，血流量220～270ml/min，透析日不服降压药，透析中不进食。
1.2 入选标准
在正常调节饮食、药物、干体重、透析时间和透析液浓度情况下，有50%以上透析治疗中发生低血压，即单次透析收缩压（SBP）下降＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或SBP＜100mmHg，伴或不伴抽搐、眩晕、乏力、全身燥热、恶心呕吐、休克等相关症状。
1.3 方法
采用前瞻性交叉设计方法，对18例所有入选对象先后采取4种不同干预防治方法：⑴盐酸米多君治疗组(A组)：每次透析前30min口服盐酸米多君片5mg，疗效不佳（指服药后1h收缩压升高＜5mmHg），透析后1h予加服2.5～5mg，每次最大剂量不超过10mg，其他治疗参数同常规透析；⑵可调钠透析组(B组)：贝朗血透机内选择钠离子曲线1，起始浓度15.1ms/cm，逐渐呈梯度下降浓度，至最后透析1～1.5h达基础值14.3ms/cm，其他参数同常规透析；⑶低温透析组(C组)：透析液温度35～35.5℃，其他参数同常规透析；⑷序贯超滤透析组(D组)：贝朗血透机内选择超滤曲线1，透析前2h超滤总脱水量的2/3，逐渐呈梯度减少超率，其他参数同常规透析；顺序随机编排，每例每种治疗方法实施3周（3次/周透析者共9次，2次/周透析者共6次），分别观察并记录透析过程低血压发生次数、最低血压、伴随症状、护理干预次数和不良反应。对照组(E组)：每例患者回顾3周常规透析，分析低血压发生情况，作为对照。
1.4 观察指标
透前、透后各平卧5min测血压，透析过程中每30min测血压1次，观察并记录低血压发作的次数、最低血压、伴随症状和 所 需的护理干预、不良反应。⑴判断低血压指标：收缩压（SBP）下降＞20mmHg或SBP＜100mmHg；⑵伴随症状：抽搐、眩晕、乏力、全身燥热、便意、出汗、恶心呕吐、休克等；⑶护理干预：包括给氧、输生理盐水或高渗葡萄糖、降低或暂停超滤和提早结束透析等，并予以分度：Ⅰ°降低或暂停超滤、Ⅱ°输生理盐水或高糖、Ⅲ°提前结束透析、给氧；不良反应有极度的口渴、发冷、寒战、头痛、心率加快、轻度躯体颤抖等。
1.5 统计学方法
应用SPSS统计软件，数据以(x±s)表示，采用χ2检验。
2 结果
5组IDH发生情况见表1。5组防治方法、护理干预情况见表2。A组疗效特别突出，除C组有5例次出现发冷、寒战不能耐受外，均未出现其他不良反应。表1 5组防治方法IDH发生情况（略）注：A组与B组比P＞0.05；与C、D组比P＜0.05表2 5组防治方法、护理干预情况（略）注：A组与B组比?P＜0.05；与C组、D组比P＜0.01
3 讨论
低血压是血液透析过程中常见的急性并发症，伴或不伴抽搐、眩晕、出汗、便意、恶心呕吐等相关症状，需要补充生理盐水或高糖、吸氧、暂停超滤或提早结束透析，严重者发生心绞痛、心律失常、全身抽搐、休克、昏迷，甚至心跳呼吸停止等，须立即抢救［1］，血液透析中低血压的发生常造成患者透析不充分，超滤达不到理想干体重，引发心功能不全、顽固性高血压等慢性心血管并发症，增加患者痛苦，也增加了医护人员的工作量和心理压力。
血液透析中低血压发生，国内、外学者研究报道植物性神经功能障碍是重要原因，尤其与交感神经损害明显相关，在维持性血透患者发生率高达50%［2］，其他与血浆再充盈、血管活性物质、透析膜的生物相容性、透析液的成分和温度、超滤过多、过快等透析相关因素也有关［3］。临床上针对发病原因采用许多方法来防治IDH的发生，如可调钠、序贯、低温、透析过程中禁食、使用血管加压素等，效果不理想，也有一些并发症或患者不能耐受而使用受到限制。
近年国外学者发现α1肾上腺素能受体激动剂盐酸米多君可以有效防治IDH的发生［4］，国内相关研究报道不多。本研究表明，米多君在血液透析前30min口服5mg，疗效不佳加服2.5～5mg，每次最大剂量不超过10mg，可有效防治IDH的发生，疗效显著，且未发现头痛、心率加快、竖毛反应和轻度躯体颤抖等其它副反应，与国内、外报道相符［4，5］，其IDH发生的次数、伴随症状、护理干预次数、透析中的最低血压，除了与可调钠透析相当外，均较其他防治方法为好，值得临床推广应用。
血浆再充盈是影响IDH发生的一个相关因素，而钠浓度是影响再充盈的重要因素，可调钠透析，先用高钠浓度15.1ms/cm，可以补偿由于血透过程尿素氮等小分子物质清除造成的血浆渗透压下降，改善毛细血管再充盈，稳定血压作用［6］，但高钠易导致患者体内钠潴留，引起口渴和透析间期体重增加过多，甚至发生高血压和肺水肿，所以在血透后期逐渐呈梯度下降浓度，至最后透析1～1.5h达基础值14.3ms/cm，有效的避免了并发症，本研究无1例出现极度口渴、高血压等反应，防治IDH作用明显，且发生IDH次数、症状、护理干预次数、透析中的最低血压均与米多君相关，较另外2种方法疗效要显著，但长期使用是否增加体内的钠负荷，有学者提出质疑，还有待进一步研究。
低温透析对预防IDH也有一定的疗效，特别对于心血管功能不稳定的患者，有报道，低温35℃，使外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，血压稳定，另外还能诱导儿茶酚胺的释放，导致外周血管收缩［9］，但因许多患者不能耐受而受到限制，本研究低温透析也有效的防治IDH的发生，虽有5例出现极度发冷、寒战不能耐受，但经调高透析液温度后均缓解，与文献报道相符。
序贯透析是用较快和较慢超滤率交替来改善超滤和再充盈的失衡状况，在本研究中，虽与对照组比较，发生IDH的次数、最低血压、伴随IDH症状及所需的护理干预有差异，但4种防治方法比较，此法最不理想，而且低血压症状较重，相应护理干预增多，可能是由于低血压倾向的患者血液动力学不稳定，且维持性血透患者50%以上存在植物神经功能障碍，表现为超滤后期交感神经张力的降低，在透析前2h清除总脱水量的2/3，外周血管阻力下降过快，可能诱发或加重低血压的发生，对透析间期体重增长过多者采用序贯和低温联合，以提高交感神经兴奋性，增加外周血管阻力，以利更好的稳定血压。
本研究表明，α1肾上腺素能受体激动剂盐酸米多君防治血液透析中低血压疗效显著，安全，不良反应少，特别对于年老、体弱、透析间期体重过度增长患者，与可调钠、低温、序贯透析等方法比较，有更高的临床使用价值和推广意义，对部分单一方法效果不理想者采用2种或以上方法联合，可能会进一步提高疗效。
【文献】
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