小剂量强的松治疗老年脑中风患者脑性盐耗综合征分析
作者：曹春宇 汤武亨 单友娟 金海
【关键词】 老年脑中风患者
脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome, CSWS)为描述一组由颅内疾病引起的,以低钠血症、尿钠增高和低血容量为主要临床表现的综合征。综合回顾以往CSWS多见于鞍区肿瘤术后、颅脑损伤、中枢神经系统感染性疾病。现作者对本院2004年10月至2007年1月收住入院的老年脑中风患者所致CSWS的诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组14例中男6例,女8例;年龄64～88岁,平均75岁。基底节区脑梗死4例、多发性腔隙性脑梗死3例、脑出血5例、蛛网膜下腔出血2例。
1.2 临床表现
在原发疾病基础上出现精神和意识改变,主要表现为精神萎靡、嗜睡或烦躁、厌食、恶心、呕吐、粘膜干燥、口渴、多尿,尿量最多达6500ml/24h。3例患者呈浅昏迷状态。
1.3 CSWS诊断标准
根据Uygun等［1］提出的诊断标准:(1)有中枢神经系统疾患存在;(2)低钠血症(<130mmol/L);(3)尿钠排泄增加(>20mmol/L或>80mmol/24h),尿渗透压>血浆渗透压;(4)尿量>1800ml/d;(5)低血容量;(6)全身脱水表现(皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降等)［1］。排除高血糖、高血脂、输液过多、应用速尿、甘露醇等情况和充血性心力衰竭、肝脏疾病、肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能低下原发疾病等引起继发性肾性失钠。
1.4 实验室检查
全部患者血钠均＜130mmol/L,平均为（118±6）mmol/L,血浆渗透压均＜270mosm/L。尿钠排泄均＞20mmol/L，平均为（117±15）mmol/L,尿渗透压>300mOsm/L,其中1例基底节区脑梗死患者尿钠测定达185mmol/L,尿比重1.010～1.025，24h尿量均＞1800ml,平均为（4500±1200）ml。14例患者多次测中心静脉压(CVP)4～6cmH2O。
1.5 方法
诊断为CSWS后立即予以适当补钠、补液。先根据所需补充的总钠量:需补充钠量(mmol)=［血钠正常值142(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)］×体重(kg)×0.6(女性为0.5)。再按17mmol钠离子相当于1gNaCl成盐水量。轻度或中度缺钠患者，可根据血清钠缺失量先给予1/3～1/2，再加每日生理需要量4.5g；重度缺钠患者，一般先给予3%高渗盐水200～300ml以尽快升高血钠，同时每日给予强的松片10mg每日上午8时一次口服或鼻饲，低血钾患者同时补钾,根据尿量充分补充丢失液体,治疗中每天监测24h出入量、血液生化及尿钠。
2 结果
后约4～15d大多数患者血钠逐渐回升,尿钠浓度及尿量逐渐恢复正常,仅1 例脑出血患者治疗21d后血钠过低症状才得到控制。本组14例中12例恢复良好、2例死于其他并发症。
3 讨论
CSWS是在中枢神经系统疾病的过程中出现的钠自尿中大量流失, 并带走过多的水分, 从而导致低钠血症和细胞外液容量下降。其发生的详细机制尚不完全明确,多数学者［２］认为可能与利尿钠因子分泌紊乱和神经系统对肾脏的传出有关。
本组3例多发性腔隙性脑梗死和4例基底节区脑梗死从头颅CT上判断病情并不十分严重，仅入院时小剂量应用过甘露醇，由于尿量一直偏多，未应用速尿针。停用甘露醇等影响肾性失钠的药物后仍然表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量，在原发疾病基础上出现主要表现为精神萎靡、嗜睡或烦躁、厌食、恶心、呕吐，常规给予补钠、补水不能纠正，分析主要因梗死灶影响下丘脑及其周围的重要神经核团，造成缺血性损害引起心房利钠肽、脑利钠肽分泌增加，导致利钠、利尿、血管扩张、抑制肾素和醛固酮的分泌，从而引起钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，导致低钠血症和细胞外液容量下降［２，３］。
CSWS 的主要治疗方法是维持血容量和电解质平衡。需补充的钠量可以根据血清钠来, 但是，快速纠正低钠血症时会导致脑桥脱髓鞘病变的发生, Coenraad 等［４］提出对急性低钠血症纠正血清钠速度为每小时1 mmol/ L ;对慢性严重的低钠血症纠正速度每小时不应＞0.5mmol/L。既往Hasan 等［５］报道 CSWS 患者增加钠摄入可能会加重肾脏对钠的排泄,通过药物减少肾脏钠排泄可能更恰当, 应用皮质类固醇药物如盐皮质激素类药物氟氢考的松(Fludrocortisone) , 可直接作用于肾远曲小管增加对钠的重吸收而改善低钠血症，而目前尚无应用强的松治疗CSWS的报道。本组14例由脑中风所引起的CSWS患者应用小剂量强的松治疗取得了较好临床疗效。由于老年脑中风患者常合并有高血压,冠心病,糖尿病等多种慢性疾病,单纯静滴大量盐水纠正低血容量和低钠血症常造成输液过程中循环负荷过大而导致高血压、心功能不全症状，强的松片具有糖皮质激素及轻度盐皮质激素作用，可提高交感神经兴奋性和促进肾脏远曲小管对钠、水重吸收，减少每日补盐量，缩短病程，提高疗效，而且小剂量应用又可减少其副作用。
【】
1 Uygun MA , Ozkal E , Acaro et al. Cerebral salt wasting syndrome. Neurosurg Rev , 1996 ,19 :245.
2 苑杰，曾强，王静，等. 脑钠素N端前体肽在急性脑血管病发病中的意义. 医科大学学报，2005，34(1)：49～51.
3 于生元，陈毓芬，曾强，等. 利钾尿肽与心钠素在急性脑血管疾病中的作用. 军医进修学院学报，2002，23(1)：31～34.
4 Coenraad MJ , Meinders AE , Taal JC , et al. Hyponatremia in intracranial disorders. Neth J Med , 2001 ,58 :123.
5 Hasan D,L indsay KW ,W idick s EFM , et al. Effect fludrocortisione acetate in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1989, 20(9):11561.
