输尿管石街48例ESWL治疗与临床分析
作者：蔡邦联 张胜 林友岳 王玉珠
【关键词】 输尿管
ESWL是泌尿系结石有效的方法,但在治疗后引起的石街是泌尿外科医师棘手的难题。本院自1999年9月至2006年5月采用德国多尼尔Compact Delta碎石机, ESWL治疗泌尿系结石6860例,其中肾结石1568例,有48例(3.1%)并发石街,均位于输尿管下段。48例患者行ESWL治疗，取得了满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肾结石1568例, 结石大小1.5～2.0cm(824例),2.1～3.0cm(642例),>3.0cm(102例),石街形成患者48例，男30例，女18例；年龄21～59岁，平均47岁。48例患者均有不同程度的肾绞痛和下腹坠痛，伴恶心、呕吐及尿频、尿急、尿痛、里急后重和发热症状。全部患者行腹部平片检查。在输尿管下段，石街呈串珠状致密影。
1.2 治疗方法 本院泌尿系结石行ESWL患者，在门诊接受治疗，碎石后要求定期复查，一旦发现有石街形成，立即密切观察，嘱少活动，并给于抗炎对症治疗，1周后石街未改善者，立即再次ESWL治疗。本组均使用德国多尼尔Compact Delta体外冲击波碎石机施行X线定位体外冲击波碎石术,采用健侧平卧位［１］, 治疗时，多尼尔Compact Delta体外冲击波碎石机的冲击波源转至患者腹部上方，该体位患者较舒适。适当充盈膀胱。使用冲击波工作电压8～11kv,频率60次/min，平均2100次(1600～2500次)。ESWL以石街的“龙头”部为重点进行冲击,但亦不忽视对其体、尾的冲击。ESWL治疗后嘱患者多饮水,常规给予抗生素3d，辅以腹部热敷，中药结合内服排石，视情况给予解痉药。1周后泌尿系B超和腹部平片检查。
2 结果
48例患者全部接受再次ESWL治疗，辅助综合治疗46例（95.8%），1周内石街结石排尽，症状消失，X线及B超检查无异常。余2例（4.2%）1周后腹部平片检查，石街变窄、变短，继续药物治疗1周结石无排净。再一次ESWL治疗后1周内石街结石排尽，X线及B超检查无异常。
3 讨论
ESWL是肾结石治疗的首选方法，其特点是创伤小、恢复快、费用低、疗效好。而输尿管石街是其严重的并发症，石街阻塞输尿管引起肾积水、损害肾功能，后果严重［２］。石街是泌尿外科医师棘手的难题,许多学者已提出很多关于处理石街形成的有效方法,如通过经皮肾穿刺微造瘘与输尿管镜直视下腔内气压弹导碎石等方法来减少和预防石街形成;采用输尿管镜取石或腔内弹导碎石等手段来处理石街形成［３］。这些操作均需要特殊器械,难度大,也给患者带来一定的痛苦。如何采取简单而有效的方法来预防和处理石街形成,是值得探讨的问题。本组石街发生率为3.1%,凡＞1.5cm之肾结石ESWL治疗后都有发生石街的机会［４］。一般来说,结石越大,石街形成的机会就越多。预防方法:(1)>3.0cm的结石,ESWL前置双J支架管,保证尿液引流,避免石街形成致梗阻及合并感染,影响肾功能，同时可阻挡大碎石块下移阻塞输尿管,使之在肾内粉碎成微小块。(2)对>2.0cm的结石ESWL后应强调体位排石法,采取向患侧卧位,卧床48h,同时嘱患者多饮水或静脉输液以稀释尿液,使碎石屑随尿液排出体外,如术后即开始下床活动,碎石屑可能会快速大量移入输尿管并堆积形成石街。(3)对1. 5cm以下肾结石,尽可能将结石一次碎至<2mm的碎块,以减少梗阻机会。(4)对>2.0cm的肾结石应避免盲目较分散的冲击,使结石得不到充分粉碎,大量粗大碎石同时进入输尿管,易导致石街形成,而应采取分次针对性局部冲击,每次只集中冲击结石的一个局部,以易排出部位为先,分次冲击顺序为肾盂出口，肾盂，上盏，中盏和下盏,使结石局部接受更多冲击波能量而得到充分粉碎。治疗后常规选用有效抗生素和辅助综合治疗。
作者认为ESWL后，严密观察排石情况，近期内复查很重要，碎石后，无结石排出或结石排出量与X线表现不一致，更应谨慎。碎石后查B超和腹部平片检查，一旦发现有石街形成，经药物1周病情未改善，应立即再次行ESWL治疗。对输尿管石街进行ESWL治疗时,要注意以首为主，首尾兼顾的原则。治疗时应仔细分辨石街“龙头”部,对石街“龙头”部予以重点冲击, 冲击次数一般以本次冲击总数的60%为宜,其余40%应兼顾石街的体、尾部。石街往往是由于有较大的碎石块嵌顿于输尿管内,阻滞其后续碎石屑的排除而形成,故ESWL治疗时应以石街的头部为重点进行冲击,但亦不应忽视对其体、尾的冲击,否则体、尾部结石阻滞尿流,即使“龙头”部结石粉碎得再理想,结石亦不易顺利排除，在对输尿管石街进行ESWL治疗的过程中,要注意控制治疗电压,应采取低电压的原则,避免较大的冲击力导致结石嵌顿部位局部输尿管水肿,向内挤压而造成结石之间嵌顿更加紧密,影响石街的顺利排除。本组所有患者经ESWL治疗后，石街结石排尽，症状消失，疗效显著,无明显不良反应发生, 操作简单, 是首选的治疗方法。
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1 林友岳，王玉珠. 多方位ESWL治疗输尿管结石的疗效分析.临床泌尿外科杂志, 2003,18(9): 526～527.
2 陈之白主编.外科治疗学.广州:广东科技出版社， 1997.411～413.
3 陈承志，周志耀. ESWL的不良反应及其防范措施.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):269.
4 张兆武，郑少斌，康建刚，等. ESWL后石街的处理(附103例报告).中华泌尿外科杂志,1991,12(3):172～174.
