丘脑及脑室自发性出血微创清除术治疗分析

              作者：周荣根 吾太华 戴伟民 揭园庆 余国峰 范晓峰

【关键词】  丘脑

　　丘脑及脑室出血是一种临床危、急、重症。病死率极高。颇为棘手。作者收集本院1998年3月至2002年3月记录的采用微创术清除血肿的8例患者，因疗效尚满意，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  8例患者中，男7例，女1例；年龄47～82岁，平均58.75岁。高血压病史6例，不明原因2例。临床主要表现为突发头痛、意识障碍、呕吐、脑膜刺激征阳性8例，偏瘫7例。全部患者经CT证实，出血破入双侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室8例，出血量根据多田公式均在10～15ml之间。术前意识障碍8例，其中嗜睡1例，浅昏迷1例，中度昏迷2例，重度昏迷4例。发病至手术时间3～24h。

　　1.2  治疗方法  (1)首先行侧脑室额角锥颅穿刺，据CT示选稍扩大旁侧额角为第一穿刺点，接着穿刺另一额角。以眉心上10cm，中线旁开2.0～2.5cm穿刺，剃头后常规消毒、铺巾、局部麻醉或静脉麻醉下用手提式充电电钻带动颅锥（外径4.5mm）锥穿头皮、颅骨、脑膜、置入引流管（内径3.5mm）深达4～6cm可见血性脑脊液、固定、等量置换冲洗后，通过二根引流管各注入尿激酶1万U（共2万U）夹管2h或4h开放引流，1～2次/d。脑室引流管高度置于脑室平面以上10～15cm，引流管可留置5～15d。试闭管24h无异常则拔管。(2)丘脑血肿穿刺双侧脑室穿刺完成后，立即引丘脑血肿穿刺，据CT示，算出血肿中心点在头皮上的投影点（即穿刺点），用上述穿刺法进行锥颅、置管、固定、等量置换冲洗，注入尿激酶1万U夹管、回病房后常规抗生素、脱水、止血、神经营养等综合治疗，注意引流管通畅情况，术中、术后均需严格控制高血压以防再次出血。术后神志转清醒后即行蛛网膜下腔穿刺以排出血性脑脊液。

　　2  结果
   
　　8例患者存活5例，死亡2例(死于呼吸衰竭)，自动出院1例。无颅内感染，穿刺路径脑表面小出血1例，无特殊处理而恢复。术后3个月～5年随访，存活者偏瘫和意识障碍均有不同程度恢复。

　　3  讨论
   
　　丘脑出血达一定量后常破入脑室系统。头颅CT检查可迅速作出精确诊断。丘脑因部位深，功能重要，位于第三脑室脑脊液循环狭窄通道上，血肿＞10ml产生脑脊液循环梗阻而致颅内压增高时患者常昏迷、伴有不同程度神经功能障碍，且血块压迫或刺激丘脑下部及植物性神经中枢可引起中枢性高热［１］。多需立即行外科手术。若开颅手术，无论采用何种手术入路及显微神经外科技术等创伤都很大，手术效果欠理想。单纯内科治疗病死率亦高［１］。因此，如何快速、有效地清除脑室内积血，有效地缓解急性颅内高压症，稳定病情，是首要的一步。其次是清除原发灶（丘脑）的出血，以消除血液对丘脑的实质性损害，促使病情向好转的方向转化，减轻症状、减少后遗症。由于侧脑室引流只能排除导水管以上系统的积血［２，３］。故最后是进行腰穿治疗以促使导水管以下脑室及蛛网膜下腔系统积血的排出，从而防止继发性脑积水的发生。结合反复应用尿激酶后，血凝块被溶解，加快了脑室系统及丘脑内积血的排出速度，缩短了病程。关于尿激酶的应用，有作者主张在急性期为防再出血而不用［４］。也有作者持相反观点［5］。本组因病情凶险，在急性期内、在原发灶内均使用之，未见再出血。本组结果倾向于在急性期可应用尿激酶，作者认为颅内出血（丘脑）的微创清除术，具有操作简便、快速、安全等优点，是目前治疗丘脑出血较合理而有效的措施。

【】
  　　1 王安生. 脑室内注入尿激酶治疗严重脑室内出血. 国外医学·神经病学神经外科分册，1991，3：167.

　　2 巫志明，许志恩，陈窝娥，等. 37例脑室出血治疗分析. 中风与神经疾病杂志，1994，1(1)：28.

　　3 饶明俐，刘群，张海鹏. 原发性脑室出血（附40例报告）. 中风与神经疾病杂志，1989，6(3)：202.

　　4 Matsumotok， HondoH. CT guided Stereotaxic evacuation of hypertensive intraceredral hematoms. J Neursurg，1984，61：440.

　　5 张剑宁，赵崇智，孙四方. 早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究. 中华神经外科杂志，1991，7(4)：265.