肾上腺肿瘤的CT和MRI诊断
作者：曾小伟 朱希松 万里军
【摘要】 目的 探讨肾上腺肿瘤的CT和MRI影像表现特征。 方法 对27例经手术病理证实肾上腺肿瘤的CT和其中10例MRI资料进行回顾性分析。 结果 皮质肿瘤9例，其中肾上腺腺瘤样增生3例，腺瘤4例，皮质腺癌2例；髓质肿瘤9例，包括嗜铬细胞瘤5例，转移瘤3例，神经母细胞瘤1例；间质肿瘤9例，其中骨髓脂肪瘤4例，神经纤维瘤、囊肿、淋巴瘤、间皮瘤恶变、间叶组织来源恶性肿瘤各1例。 结论 肾上腺肿瘤有一定的影像表现特点，诊断须结合临床，一些间质原性实质肿瘤的影像诊断困难，需组织学检查。
【关键词】 肾上腺肿瘤 体层摄影术 X线机 磁共振成像
【Abstract】Objective To study the imaging manifestations of CT and MRI in diagnosis of adrenal tumors. Methods CT manifestations in 27 cases with confirmed adrenal tumors by surgery and pathology were analyzed retrospectively, there were 10 cases accepting MR examination. Results Cortical tumors were seen in 9 cases, including adenomatous hyperplasia in 3 cases, adenoma in 4, cortical adenocarcinoma in 2；Medullary tumors were seen in 9 cases, including pheochromocytoma in 5 cases, metastasis in 3, neuroblastoma in 1；interstitial tumors were seen in 9 cases, including myelolipoma in 4 cases, and neurofibroma，cyst, lymphoma, malignant transformation of mesothelioma, malignant mesenchymal tumor in one, respectively. Conclusion Although adrenal tumors was certain characteristics of imaging features, we should combine clinic findings when making a diagnosis. Diagnosis of some solid interstitial tumors is difficult merely relying upon imaging and histopathological examination is needed .
【Key words】 Adrenal tumor Tomography X-ray computed MRI
肾上腺肿瘤组织来源较复杂，分为主质细胞（实质和髓质）肿瘤和间质细胞肿瘤［１，２］，间质肿瘤少见，有的肿瘤罕见，一般仅见个案报告。作者搜集2000年10月至2006年4月27例肾上腺肿瘤，其中少见和罕见肿瘤9例，分析CT、MRI影像学表现特征，以提高对肾上腺肿瘤的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例肾上腺肿瘤中，男14例，女13例；年龄2.5～81岁，平均45.6岁。临床表现：腺瘤和腺瘤样增生7例，表现为Cushing's综合征2例，Conn's综合征1例，4例无临床症状；2例皮质腺癌中均有Cushing's综合征；5例嗜铬细胞瘤表现为高血压，其中阵发性高血压3例，持续性高血压1例，高低血压交替1例，并有头痛、心悸等症状；1例转移瘤、1例骨髓脂肪瘤、间皮瘤恶变、间叶组织来源恶性肿瘤表现为上腹部不适；其余患者无明显临床症状，为体检及腹部影像学检查所发现。
1.2 研究方法
患者均行CT 平扫加增强，检查前30min常规口服2％泛影葡胺500～1000ml。使用SIEMENS SOMATOM Plus 4 Power螺旋CT扫描仪，Slice 2～5mm，Feed/Rot 3～7.5 mm，Pich 1.2～1.5。增强扫描经肘静脉高压注射300mgⅠ/ml欧苏100ml，速率2.5～3ml/s，约25～70s后扫描动、静脉期，范围包括肾上腺及肾脏。10例患者作了MRI检查，MR机为SIEMENS MAGNETOM Harmony 1.0T型，层厚3～5mm，层间距1mm。扫描序列为常规横断位、冠状位SE T1WI、TSE T2WI，全部患者加扫脂肪抑制序列，部分加扫化学位移成像，1例嗜铬细胞瘤作了腹主动脉、肾动脉CE-MRA。
2 结果
2.1 肾上腺皮质肿瘤
肾上腺腺瘤4例，左右各2例，最小为1.5cm×1.8cm的结节状，最大为10.8cm×10.5cm的肿块，边界清楚，CT平扫稍低密度，约9～36Hu，增强扫描呈轻度到中度强化；其中1例大腺瘤内CT平扫可见点状高密度灶，MRI检查T1WI混杂低信号，T2WI高信号，病理报告肾上腺腺瘤伴色素沉着。肾上腺腺瘤样增生3例，均位于左侧肾上腺，呈边界清楚的结节状，大小分别为0.5cm×0.7cm、1.1cm×1.4cm、1.8cm×1.2cm，平扫CT值14～32Hu，均匀轻度强化。皮质腺腺癌2例，位于左侧肾上腺，CT平扫为较大的软组织肿块，密度不均匀，增强扫描周边不规则环状强化，中心部位仅见小片轻度强化区，其中1例病理报告皮质腺癌伴腹主动脉旁神经节细胞瘤。
2.2 肾上腺髓质肿瘤
嗜铬细胞瘤5例，均为良性，右侧1例，左侧4例，为边界清的分叶状肿块，约1.2cm×2.1cm～15×8.7cm，小的肿瘤平扫密度均匀，CT值约43Hu，大者密度不均匀，中心区见片状低密度影，CT值22－54Hu，1例内见点状钙化灶，1例见环形钙化，增强扫描除1例无明显强化外，其余4例呈不均匀明显强化，以周边强化明显，CT值71－109Hu；1例左侧嗜铬细胞瘤MRI呈不均匀T1WI低、T2WI高信号，中心部位可见T2WI更高信号区，CE-MRA肿瘤血供极为丰富，见扭曲呈团的肿瘤血管。转移瘤3例，2例肺癌，1例未知，2例双侧性，1例单侧性，表现为肾上腺不规则肿块，不均匀强化。神经母细胞瘤1例，右侧肾上腺区2.5cm×2.6cm结节，边缘见片状钙化，强化较明显；T1WI等低信号T2WI高信号，内弧形低信号。
2.3 肾上腺间质肿瘤
骨髓脂肪瘤4例，右侧3例，左侧1例，CT表现为圆形或类圆形的肿块，其内主要为脂肪密度，CT值－36～21Hu，约1.8cm×2.1cm～4.0cm×5.8cm，1例其内可见点状钙化；T1WI低信号内小片高信号灶，T2WI不均匀高信号，抑脂小片高信号部分信号减低。神经纤维瘤伴嗜铬细胞瘤1例，左肾上腺区大小为8.9cm×9.9cm×10.0cm类圆形低密度肿块，平扫CT值10～28Hu，边缘光滑，左肾静脉向前推移，增强扫描未见明显强化；T1WI病灶周边呈低信号，中央区见不规则片状稍低信号，T2WI病灶周边呈高信号，中央区呈片状混杂信号，化学位移成像反相位上无信号衰减。B细胞来源淋巴瘤1例，为5.8cm×8.6cm大小的肿块，CT值37～44Hu，轻度强化，脾脏肿大，内见结节状低密度灶。囊肿1例，左肾上方8.7cm×6.7cm×8.0cm囊状低密度肿块，密度均匀，壁上少量点状钙化。间皮瘤恶变1例，右侧肾上腺不规则软组织肿块，密度不均匀，CT值约24～35Hu，约2.5cm×3.2cm，内并见点状钙化灶，部分轻度强化。间叶组织来源恶性肿瘤1例，左肾上腺区7.9cm×6.1cm不规则肿块，平扫CT值28～38Hu，增强扫描其间点片状强化，约42～51Hu，脾动、静脉前移。
3 讨论
3.1 肾上腺肿瘤的CT、MRI定位诊断
小的肾上腺肿瘤与肾上腺之间的关系较易判断，但是当肿瘤较大，与周围组织结构分界不清时，单从轴位CT、MRI图像判断肿瘤起源有一定的困难，此时须注意与腹膜后其它肿瘤及来源于如肝脏、肾脏、胰尾的肿瘤相鉴别，观察有无正常的肾上腺结构，并仔细观察周围结构的移位情况和受侵范围。若肿瘤外可见相对正常的肾上腺，首先应该考虑为肾上腺外的肿瘤［３］。作者所遇1例左侧肾上腺囊肿，可见相对正常的肾上腺，CT诊断为肾囊肿，手术病理为肾上腺外生性囊肿。对肾上腺肿瘤的定位诊断必须结合CT的矢状和冠状位重建和MRI的多方位成像作综合判断。
3.2 肾上腺肿瘤的CT、MRI诊断
(1)可明确诊断的肾上腺肿瘤： 肾上腺骨髓脂肪瘤是一种少见的无功能性肾上腺良性肿瘤，以往多在尸解时发现，检出率约为0.08%～0.2％，分四种临床病理类型［４］。一般认为无激素分泌，临床多无症状。不均质肿块内有显著的脂肪组织密度或信号，为影像检查中特征的表现。(2)较易诊断的肾上腺肿瘤：肾上腺皮质腺瘤是肾上腺最常见的良性肿瘤，呈边缘光滑的圆形、卵圆形，密度均匀，一般为低密度或水样密度。增强扫描呈轻－中度强化，亦可无强化。巨大的腺瘤中央区可有坏死囊变或出血等类似实质恶性肿瘤的表现，但周边无浸润。MRI大多数肾上腺腺瘤的信号与正常肝脏信号接近，少数患者呈T1WI低T2WI高信号。化学位移成像反相位上腺瘤的信号强度下降明显［３，５］。典型CT表现为不规则单侧肿块，分叶状或卵圆形，直径＞5cm，密度不均，内有坏死和出血。神经母细胞瘤多见于婴儿和儿童，为软组织密度肿块，中心因液化坏死出现低密度或高信号，钙化多见，易突破包膜侵犯周边组织器官，且跨越中线，有包绕侵犯大血管的倾向。嗜铬细胞瘤为边缘清楚光滑的结节或肿块，密度均匀或不均匀，T1WI呈低信号，T2WI常呈不均匀较高信号，如病变中心有囊变或坏死，则可见信号更高区，T2WI明显高信号具有一定特征。CT和MRI增强明显，早期即可见到肿瘤呈网格状或周边明显强化。良、恶性嗜铬细胞瘤的鉴别困难，主要看周边侵犯和有无远处转移。肾上腺是转移瘤的最好发部位之一，最常见的原发肿瘤以肺癌、乳腺癌多见，累及双侧或单侧，体积常较大，呈边缘清晰光滑的分叶状，软组织密度，增强扫描呈不均匀中等度强化。肾上腺转移瘤是全身多发转移的一部分，尚可存在其它部位的转移，单侧肾上腺转移瘤鉴别诊断较困难。(3)不能明确诊断的肾上腺肿瘤：肾上腺淋巴瘤罕见，多为非霍奇金淋巴瘤，可双侧同时受累，无明显特异性影像学表现，为不规则软组织密度肿块，密度尚均匀，增强后轻－中度均匀或不均匀强化。T1WI呈低或等信号，T2WI信号稍高。CT、MRI表现很难与肾上腺转移瘤或其它肾上腺恶性肿瘤鉴别，但除肾上腺外，常同时并有其他部位的淋巴瘤，如腹膜后淋巴瘤、脾大或脾内结节等。肾上腺神经纤维瘤属于肾上腺神经性肿瘤中的良性肿瘤，一般呈圆形、类圆形，边界清楚，大多直径3～7cm，10％神经纤维瘤病发生嗜铬细胞瘤［６］。CT表现为边界清楚的圆形、类圆形结节或肿块，密度较低，其CT值仅稍高于腺瘤。T1WI上呈低信号，T2WI呈不均匀高信号。增强扫描无强化或仅有轻度强化。因其内不含脂质成分，化学位移成像可与腺瘤鉴别，但与其它实质肿瘤鉴别较难。间皮瘤是来源于间皮细胞的肿瘤，常发生在胸膜、腹膜和睾丸鞘膜，发生肾上腺罕见，未见国内报道。本例间皮瘤恶变CT表现为轮廓不规则软组织肿块影，密度不均匀，内见点状钙化灶，增强扫描轻度－中度强化。肾上腺间叶瘤主要发生于血管、神经、淋巴管、纤维、平滑肌、脂肪等间叶组织，平扫呈等密度肿块，增强后中度强化。
综上所述，肾上腺肿瘤有一定的影像表现特点，诊断结合临床一般不难，但是间质原性实质肿瘤的无明显特征性影像表现，诊断有一定的难度，仍需组织学检查，较大的肾上腺肿瘤，定位也很关键。
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