脾切除同步自血回输治疗闭合性脾破裂大出血探讨
作者：朱锦辉 王跃东 赵挺 刘金明 竺杨文 谢志杰
【摘要】 目的 探讨脾切除同步自血回输闭合性脾破裂大出血的应用价值。方法 2003至2006年间收治的32 例外伤性脾破裂出血行脾切除术患者，其中18例采用脾切除同步自血回输，14例异体输血脾切除术。比较两组术中出血量、手术前后血细胞学和凝血相关指标的变化，术后1、3、5d的丙氨酸转氨酶(GPT)变化，术后住院天数。 结果 脾切除同步自血回输组术后住院天数，术后1、3、5d的GPT低于异体输血脾切除术组 (P<0.05)。术中出血量、手术前后血红蛋白变化值两组差异无统计学意义(P>0．05)。输血后血细胞学各项检查指标较输血前均有明显提高(P<0.05)。 结论 脾切除同步自血回输技术达到输血目的，而且操作简便，减少了肝功能损害及机体的急性损伤，缩短了术后住院天数，提高了外伤性脾破裂出血脾切除的治疗效果。
【关键词】 外伤性脾破裂 自血回输 异体输血
【Abstract】Objective To explore the application value of synchronous blood auto-infusion during splenctomy in the treatment of hemorrhoea caused by closed spleen rupture . Methods 32 cases of spleen traumatic rupture received splenectomy from 2003 to 2006 in our hospital , among them , 18 had synchronous blood auto-infusion during splenctomy ,14 had foreign blood infusion during splenctomy. Blood loss during operation 、related index of hemocytology and coagulation before and after operation、GPT change of 1、3、5 days postoperatively 、hospital day were compared . Results Hospital days and GPT change of 1、3、5 days postoperatively were lower in the blood auto-infusion group than those in the foreign blood infusion group (P<0.05), there was significant difference in no blood loss during operation and hemoglobin change before and after operation between the two groups(P>0．05) . The various index of hemocytology were all significantly improved after blood infusion compared with those before blood infusion(P<0.05) . Conclusions Synchronous blood auto-infusion during splenctomy can achieve the goal of blood infusion and the procedure is simple. It induces the impairment of liver function and acute injury to the whole body ,also it shortens the postoperative hospital days,so it can improve the therapeutic effects of splenctomy in the treatment of hemorrhoea caused by spleen traumatic rupture .
【Key words】 Spleen traumatic rupture blood-auto infusion foreign blood infusion
外伤性脾破裂是最常见的急腹症之一, 病情凶险，往往在数十分钟内便发生失血性休克。脾切除术操作简单，止血效果立竿见影，是外伤性脾破裂出血最常用的手术方式。2003至2006年，本院收治的32例外伤性脾破裂出血行脾切除术患者，其中18例采用脾切除同步自血回输，14例异体输血脾切除术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自血回输组 18 例外伤性单纯脾破裂患者中, 男15 例,女3 例；年龄18～53 岁。挤压伤5 例, 坠伤3 例, 车祸9 例,踢伤1 例，其中休克2 例。异体输血组14例，男12例,女2 例； 年龄18～56岁。其中挤伤1 例, 坠伤3 例, 车祸10 例，休克3 例。两组均为闭合伤。
1.2 手术方法
脾切除同步自血回输：取左肋缘“L”形或左肋缘下弧形切口进腹。结扎脾脏下极血管和胃短胃后血管，游离脾周韧带。充分显露脾脏。分出胰尾，托出脾脏。仔细分离出脾蒂。脾蒂远端安置血管钳，近脾门端开放。贴近血管钳边剪开脾蒂，同步吸取收集腹腔内积血及从开放的近端脾蒂流出的脾血，并缝扎加缝扎脾蒂后。异体回输组：常规脾切除，异体输全血或成分血。
1.3 指标
回顾病例资料，记录两组术中出血量，血红蛋白变化，术后1、3、5d的GPT和术后住院天数。
1.4 统计学处理
数据以(x±s)表示，组间差异行t检验。
2 结果
脾切除同步自血回输组术后住院天数，术后1、3、5d的GPT低于异体输血脾切除术组。术中出血量、手术前后血红蛋白变化值两组差异无统计意义（见表1）。输血后血细胞学各项检查指标较输血前均有明显提高（见表2）。表1 脾切除同步自血回输与异体输血脾切除的临床资料比较（略）表2 脾切除同步自血回输的血细胞学及凝血指标变化(略)注:与术前比较**P<0.01
3 讨论
外伤性脾破裂常发生于腹腔闭合性损伤，一旦出血，速度快，病情凶险，及时急诊手术止血是减少死亡的关键。对外伤性脾破裂严重，伴有出血性休克，生命体征不稳定的患者，立即全脾切除止血是首选的手术方式［１，２］。本资料中所有患者出血急，伴低血压症状，故均行脾切除术，未采用保脾手术。由于外伤性脾破裂大出血丢失大量的血液，手术过程中补充血容量仅输注液体是不够的，输血保持HCT>30％以上才能维持机体的氧需求。临床实践表明同种异体输血是有效和安全的，但当前, 我国医疗用血主要靠无偿献血, 血源紧缺,同时存在着血型鉴定、交叉配血和输血等技术方面可能发生错误所造成潜在危险，更重要的是还存在着输血传播感染性或免疫性疾病，以及输血反应、免疫功能抑制等的风险，给患者康复带来不利的影响［２］。闭合性脾破裂出血，如不伴有空腔脏器的破裂，血液往往是安全的。收集这些血液，通过抗凝、滤过及净化处理后回输给患者，不仅提高了输血的速度和红细胞携氧的能力，减少了输血引起的感染性或免疫性疾病以及输血反应等的发生，还可避免因大量输血小板较低、血清钾过高的库血后引起血液凝固和心律失常, 同时回输自体血,既可减轻患者的负担,又可缓解库血不足的困难。本研究探讨的是同步自血回输在闭合性脾破裂大出血脾切除术中应用的可行性及安全性。与异体输血组相比，脾切除同步自血回输组的手术时间和血红蛋白的增量无明显区别(P>0.05)，而术后GPT则明显低于异体输血组(P<0.05)。说明在同样达到输血目的情况下，自血回输对肝细胞的损伤要比异体输血小，术后住院时间也相应缩短。但自血回输要严格掌握适应证：（１）脾血流入腹腔的时间不超过16h［３］。超过16h的血液红细胞大量坏死，凝血因子大量丢失，输血达不到效果，反而增加了输血不良反应的发生。(2)术中仔细探察，确定腹腔脏器无肿瘤、脓肿和感染，无腹腔空腔脏器破裂，保证回收血液未受污染。(3)最好使用专用的血液回收灌注仪器，并保证每个操作过程严格无菌。
脾切除同步自血回输止血迅速、彻底，又减少了异体输血的各种不良反应，迅速补充了丢失的循环血液，提高了闭合性脾破裂大出血的抢救成功率，适合各级开展。
【参考】
1 黄 韬. 保脾手术的适应证与术式选择. 实用外科杂志，1999,19(12):712～714.
2 简锋, 余小舫, 戴丽萍. 腹部损伤中外伤性脾破裂323 例报告. 临床外科杂志,2006, 14 (6): 382～383.
3 Kinoshita Y, Udagawa H , Tsut sumi K, et al . Usefulness of autologous blood transfusion for avoiding allogenic transfusion and infectious complications after esophageal cancer resection. Surgery , 2000 , 127(2) :185～192.
