床旁微创闭式导管置管引流治疗急性心包填塞
【关键词】 床旁微创闭式导管置管引流 急性心包填塞
急性心包填塞是一临床急危重症，可危及生命，必须及时处理。本院采用在床旁闭式导管置管引流急性心包填塞16例，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选自1995年2月至2005年12月因心包积液发生急性心包填塞住院患者16例，其中男9例，女7例，年龄16～80岁（平均42岁）。基础疾病：转移性肿瘤8例，肺结核4例，尿毒症2例，化脓性心包炎2例。按Eisenberg等［１］的心超标准以及Tsang等［２］的临床引流量标准，16例均可诊断为大量心包积液。
1.2 材料 (1)心超仪：美国产，型号HP SONOS 1000, 2.5MH。（2）中心静脉导管装置：美国产，由导管、导引钢丝、穿刺针、导管固定夹等组成，导管全长32cm，分外接管和内置管两部分，内置管管径1.7mm,长20cm,表面有进深刻度，内端尖形，管腔容积0.43ml,流速2900ml/h，外接管长12cm,带螺纹，可外接引流器，导引钢丝5F(0.032mm)，60cm长，标有进深，顶端柔软J型弯曲，穿刺针18G(6.35cm长),注射器容量5ml,针筒芯内中空，可容纳导引钢丝从中穿过。（3）环氧乙烷消毒的一次性自粘性无菌敷料，6cm×7cm;环氧乙烷消毒的一次性负压引流器，最大负压1.6kPa。
1.3 方法 患者取半坐卧位，按心超检查心包积液量，测量皮肤至液性暗区间距，选择和确定最佳穿剌点、进针方向、穿刺深度。常规消毒、铺巾，用2%利多卡因等量生理盐水稀释后局麻，根据心超引导所示负压进行穿刺，感觉心包壁层有突破感及抽得积液时停止进针。把导引钢丝J型弯曲头借助其导航装置导入针筒芯内中空管腔，再经穿刺针缓慢进入心包腔内，然后将穿刺针连同针筒一并拔除，留导丝于心包腔内，然后将导管套入导引钢丝推进至心包腔,根据穿刺时回抽到心包积液的进深长度将导管再往里送5cm后留置导管，最后拔除钢丝,固定体外翼状装置,敷贴一次性自粘性无菌敷料,导管外接管连接负压引流器。持续负压引流至无心包积液后,夹管封管(非血性积液用生理盐水封管,血性积液用3U/ml肝素液封管),观察2～3d后再开放,如已无心包积液引流出及心超复查证实无积液后可考虑拔管。
2 结果
10例引流出血性心包积液，6例引流出非血性心包积液。引流后血液动力学、心功能均明显改善，心悸、胸闷、呼吸困难等自觉症状缓解，过低血压、脉压差得以回升。引流导管留置时间8～36d（平均24d）。首次引流量480～1230ml(平均640ml)，总引流量1470～5140ml（平均2158ml）。操作时未见患者有头晕、心悸、胸闷、大汗、面色苍白、血压下降等心包穿刺反应，也无一例发生气胸、肝脏穿破损伤、心肌及冠脉血管刺伤等情况。置管期间未发生导管内血凝、堵管等情况，偶而发现引流不畅多为导管头顶住心包壁所致，经旋转导管或稍往外退1～2cm后即可解决；无一例发生引流管脱出；经导管留置引流后均未再作心包穿刺；置管期间无一例发生积液沿导管壁外周向外渗漏、继发感染；无心律失常发生。出院时心超复查未发现心包粘连缩窄现象。
3 讨论
对大量心包积液，外科心包开窗手术创伤大、易感染，在剑突下切口心包开窗引流虽创伤较小，但也需在手术室进行，对麻醉的选择都有一定的要求［３］，而且心包开窗后仍需放置引流管；内科心包穿刺抽液虽能暂缓症状，但一次不易抽净，常需反复多次，易引起心外膜血管、心肌损伤和感染、气胸、腹腔脏器损伤，且穿刺抽液负压大、速度快，短时内心脏回心血量猛增可致肺水肿。如穿刺后心包腔内置管引流则可避免再次穿刺。
留置导管方法，如采用Seldinger法，虽然成功率高，但存在放射线照射以及导丝导管很长操作不便且需将病人移至放射科缺点。本方法有以下优点：（1）本装置导管细（5F），操作时用扩张管扩张，同时也避免了过硬的扩张管损害心脏和积液从管周渗漏的可能性；（2）本装置导管为聚氨基甲酸乙酯（polyurethane）材料，组织相性好，不易损伤心肌，X线下又清晰可辨；体外翼状固定牢靠，不致于在心包腔内过长，盘绕打结，压迫冠脉（尤其是右冠），产生胸闷、气短、出冷汗，血压下降等症状；（3）该装置注射器针筒芯内带有钢丝穿引孔道，一旦注射器抽得积液即可直接由针筒芯孔穿入钢丝进而引入心包腔，不必卸下针筒，然后再把钢丝穿过针芯插入心包腔，因此既简化了操作，又避免了在去除针筒时穿刺针内移刺伤心肌或外移脱出心包腔的可能性；（4）采用全封闭的适度负压持续引流，克服了如无负压（如接集尿袋）引流不彻底，而负压过大（如人工抽液）又产生引流过速或导管口贴壁致引流不通畅等弊端，并减少了反复夹管、冲管、肝素封管等管腔保护工作，减少了感染、肝素过量致血性积液突增、反复积聚和填塞的潜在危险性；（5）整个操作过程在床旁即可完成，简便、省时，且能迅速有效缓解心包填塞症状。
【】
1 Eisenberg MJ， Oken K, Guerrero S, et al. Prognostic value of echocardiography in hospitalized patients with pericardial effusion. Am J Cardial,1992,70(9):934～939.
2 Tsang TS,Barnes ME, Hayes SN, et al.Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for managemenet. Chest, 1999,116(2): 322～331.
3 林贤慧，邹爱琴，邵志远,等. 剑突下切口心包开窗引流术治疗心包填塞22例.滨州医学院学报, 2004，27（2），143.
