重症监护病房深静脉导管相关性感染56例分析
【关键词】 重症监护病房 深静脉导管 感染
作者对本院ICU 2002年11月至2006年6月使用深静脉导管的情况进行调查，对其相关性感染的发生与穿刺部位、留置时间关系和病原菌种类及耐药性进行分析，并对深静脉导管相关性感染的发生机制及预防措施进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组深静脉置管648例次(股静脉386例次，颈内静脉157例次，锁骨下静脉105例次)。每日更换敷料，如出现深静脉导管相关性感染症状，即在无菌条件下拔除导管，并作导管尖端培养，培养分离出有意义的病原菌并临床表现符合下述三条之一即可诊断为深静脉导管相关性感染：(1)静脉穿刺部位有脓液排出或有弥散性红斑；(2)沿导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除理化所致因素；(3)发热大于38℃，穿刺局部有压痛，无其它原因可解释。
1.2 细菌鉴定、药敏试验和ESBLs测定 细菌鉴定采用VITEK仪器和API卡鉴定（法国梅里埃公司产）；药敏试验根据NCCLS规定，采用K-B药敏纸片测定法进行；ESBLs测定根据NCCLS规定采用协同法和确证试验。
1.3 观察指标 (1)不同穿刺部位深静脉导管相关性感染发生率；(2)感染的发生与导管留置时间的关系；(3)培养分离出的病原菌的种类及耐药情况。
1.4 统计学处理 计量资料以(x±s)表示，t检验；计数资料用率表示，χ2检验。以p＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 深静脉导管相关性感染与穿刺部位关系 股静脉穿刺386例，发生感染41例（10.6%）；颈内静脉穿刺157例，发生感染9例（5.7%）；锁骨下静脉穿刺105例，发生感染6例（5.7%）。股静脉置管的导管相关性感染发生率高于颈内静脉和锁骨下静脉（p＜0.05），而颈内静脉和锁骨下静脉置管的导管相关性感染发生率差异无显著性（p＞0.05）。
2.2 不同穿刺部位感染发生时间比较 股静脉穿刺发生感染(8.5±2.1)d，颈内静脉穿刺发生感染(15.5±4.2)d，锁骨下静脉穿刺发生感染(18.3±6.8)d，股静脉置管的导管相关性感染发生时间较颈内静脉和锁骨下静脉导管相关性感染发生时间提前（p＜0.05），而颈内静脉和锁骨下静脉导管相关性感染发生差异无显著性（p＞0.05）。
2.3 细菌分布 导管尖端培养阳性标本56份，共分离出菌株68株，其中革兰阳性菌40株(占59%，凝固酶阴性葡萄球菌21株，溶血葡萄球菌13株，肠球菌5株，链球菌1株)，革兰阴性菌26株(占38%，大肠杆菌8株，克雷伯菌属5株，铜绿假单胞菌6株，不动杆菌4株，嗜麦芽窄养单胞菌1株，肠杆菌属2株)，真菌2株(占3%)。
2.4 药敏试验 分离出的细菌中，耐苯唑西林金黄色葡萄球菌9株（69.2%），耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌15株（71.4%），大肠杆菌产ESBLs 5株（62.5%），克雷伯菌属产ESBLs 2株（40.0%）。药敏试验结果见表1、2。
表1 主要革兰氏阳性球菌抗生素敏感率结果（略）
表2 主要革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率结果（略）
3 讨论
在ICU，为了抢救用药、监测中心静脉压、胃肠外营养等需要，经常会进行深静脉置管。而导管置入24～48h后便有纤维蛋白鞘包绕周围，微生物可在其中繁殖，置管时间越长，导管的细菌定植、感染率越高［１］。对于重症病人由于原发病严重、自身免疫功能差、污染机会多等原因，深静脉导管相关性感染率明显增加。本调查结果显示，深静脉导管相关性感染率为8.6%，且股静脉明显高于颈内静脉与锁骨下静脉，发生感染的时间也明显提前。分析原因，主要为腹股沟区皮肤凹凸不平，导致穿刺点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵入后的培养基［２］，以及腹股沟区皮肤潮湿易于细菌生长；距会阴部较近受污染机会较多。
致病菌的培养结果表明，以革兰阳性球菌为主，大部分为耐甲氧西林菌株，而革兰阴性杆菌中，以产ESBLs的大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌等高度耐药的致病菌为主，这与ICU内感染致病菌的变迁基本一致［３］。
对于深静脉导管相关感染预防与，作者认为须重视几点。(1)尽量避免股静脉置管；(2)置管过程中严格无菌操作，提高一次穿刺成功率；(3)穿刺后局部使用棉质敷料覆盖，以保持局部干燥，并每日更换敷料；(4)尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即可停用；(5)一旦发生深静脉奥氮平治疗帕金森病经美多巴治疗后出现导管相关性感染，应立即拔除导管，并送导管尖端粘附物作培养，如需重新留置导管，必需更换穿刺部位。本组深静脉相关性感染以耐甲氧西林的葡萄球菌最为多见，未发现耐万古霉素的菌株，可以首选万古霉素进行抗感染治疗；如怀疑为革兰氏阴性杆菌感染，宜选择亚胺培南、舒普深等，并根据药敏结果调整抗生素。
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1 钟秀玲,程棣妍，编. 感染护.北京:人民军医出版社,1995.151～171.
2 凌格,左蕾,朱军.中心静脉导管相关感染临床观察与分析.危重病急救医学,2006,18（2）:113.
3 陈晓辉,魏衍超,温得良,等.危重病监护病房的细菌耐药监测及分析.中华医院感染学杂志,2005,15（8）:946～949.
