调控人胎儿生长的因素
【关键词】 胎儿
人胚生长发育是否正常，不仅影响新生儿的健康，而且与成长后的健康密切相关，现就调控人胎儿生长的有关因素综述如下。
一 母亲在胎儿生长中的作用
1．母亲的遗传因子及环境 正常胚胎初期及发育时首先为细胞数目的增加，接着为细胞形态的增加。在妊娠32周时最显著［1］，胎儿生长发育受到遗传及环境因素的影响，母亲基因对胎儿生长具有特殊重要的意义［2］。尤其是母亲身高与其子宫容积及其潜在的生长相关，是决定胎儿身材的主要者。故正常情况下，兄弟姐妹出生时身高和体重是相似的，已知环境对胎儿生长也有重要影响。Bnooko等发现出生时体重与妊娠时间及孕母体重有关，表明子宫环境是胎儿生长的关键决定者。诸多因素及子宫胎盘因素限制了胎儿的生长，母亲有限的子宫容积限制胎儿过度生长是重要的，否则将导致难产。
2．母亲营养素的摄入 母亲通过胎儿供应胎儿的氧及营养物质，母亲的热卡摄入及代谢功能对供应胎儿营养均很重要。此外，根据妊娠期激素信号的改变，母亲的代谢亦随之改变，以利营养素供应胎盘及乳腺［3］。在受孕4～6个月及7～9个月需增加母亲热卡以适应胎儿及胎盘生长，蛋白质摄入尤其重要。有报告在妊娠后期低蛋白质摄入会减少出生时体重，铁缺少可能是延迟胎儿生长的重要原因。葡萄糖是胎儿生长的重要营养素，晚近对南澳大利亚500孕妇的调查表明，在妊娠早期及晚期常量元素对胎盘及胎儿生长是重要的，胎儿性别影响胎儿生长，男胎儿平均比女胎儿生长大些。
3．母亲子宫动脉血供 增加子宫血液对生长中的子宫、胎盘及胎儿的代谢需要是重要的。在妊娠期母体血容量及心博出量约增加40%［4］。妊娠时子宫动脉血流量增加3倍，这是由于子宫动脉直径的增加及血流阻力减少，此外，可能由于胎盘人绒毛膜促性腺激素（HCG）及胰岛素样生长因子II（IGF-II）的作用，促进妊娠时新血管形成［5］。
4．妊娠时影响母亲的因素 （1） 母亲吸烟会减少出生儿体重［6］，吸烟约可减少出生时体重150～200g［7］，并减少头围及腹围。由于吸烟可致母亲血液中一氧化碳水平增加，通过胎盘到胎儿，致胎儿组织缺氧，且尼古丁有血管收缩作用。孕妇应用可卡因或大麻素对胎儿生长有负性作用，应用可卡因增加新生儿低体重率，平均减少体重至少100g，可卡因尚可收缩胎盘血管并抵制氨基酸输送到胎儿［8］。（2）母亲缺氧影响胎儿的生长 在美国高过2500～3000米地区（缺氧）出生时的新生儿体重比在500米以下地区出生儿体重低3倍［9］，地区高度影响胎儿的腹围较头围大，约减少新生儿体重400g。母亲缺氧，改变了胎盘及子宫血液，减少了营养物质输送到胎儿，高原孕妇骼总动脉血流到子宫动脉血液减少，子宫动脉直径亦减少，导致妊娠晚期子宫胎盘胎儿血液减少，影响胎儿生长发育。（3）母亲疾病可减慢胎儿生长 孕母哮喘会增加低体重儿的危险 生长减慢主要在妊娠晚期，其他疾病包括类风湿性关节炎、炎性肠病、系统性红斑狼疮、先兆子痫也可减慢胎儿生长，过度饮酒可通过胎盘减慢胎儿生长。
二、胎盘在调节胎儿生长中的作用
胎盘在孕母与胎儿间接受及输送内分泌信号，它交换营养素及无用物质。妊娠时胎盘交换面积为11米2［10］。胎盘的功能对胎儿生长至为重要，包括合适的滋养层浸润，增加子宫胎盘血液，从母亲输送营养物质到胎儿，并产生及转输生长调节激素。
1．滋养层浸润及子宫胎盘血流 合适的滋养层入侵对维持胎盘生长是需要的。当胚细胞附着于子宫，胎儿滋养层细胞分化成绒毛及绒毛外细胞、妊娠进展时，绒毛外细胞滋养层移动并浸润至母亲子宫上皮细胞的过程，对增加子宫胎盘血流是重要的。此时母亲子宫螺旋状动脉转为较大的低抵抗血管，以利增加母亲血流到胎盘［11］。从滋养层细胞分化成的融合滋养层细胞可产生雌二醇（E2），孕酮（P）、HCG、胎盘泌乳素（HPL）及胎盘生长激素（PGH）以维持妊娠［12］。
2．通过胎盘输送营养物质 胎盘是一代谢活跃的器官，经过子宫循环，它供应40%～60%的葡萄糖及氧，其余部分的营养素代谢物从胎盘到子宫是靠被动弥散及主动转运或细胞内涵［13］。
3．胎盘激素的产生 妊娠时胎盘是一重要的内分泌器官，它产生多种激素包括E2、P、HCG，变异的人生长激素及HPL等，其中一些激素对调控胎儿生长有重要作用。有研究发现HPL与胎儿生长速度有关联，HPL可能促进早期胚胎生长［14］，推测它可刺激胰岛素样生长因子（IGF-1）及胰岛素的产生而影响胎儿。胎儿胰岛素促进胎儿生长，胰岛素缺少，减慢胎儿生长［15］，IGF1对胎儿生长扮演重要角色，孕妇血清中IGF-I及IGF-II浓度比非妊娠妇女高，孕母IGF的产生受到来自胎盘激素信号的刺激。胎盘产生的IGF-I及IGF-II可能作为局部生长调节者［16］。胎盘IGF-ImRNA与胎盘重量正相关。出生前糖皮质类固醇（GC）对胎儿器官的发育及成熟是重要的，在妊娠晚期GC浓度升高，分娩时肺成熟加速，提示GC对肺发育的作用，它也促使其他器官成熟，包括胸腺、肝及肾。怀孕时，母亲皮质醇（F）浓度是胎儿浓度的5～10倍［17］，这一差别的维持是由于胎盘产生的类固醇脱氢酶２(nHSD2)作为一屏障阻止母体到胎儿11β-类固醇脱氢酶1（11β-HSD1）可见于肝、脂肪组织、肺及睾丸，它的主要功能是增加GC与其受体的结合。以利受体前调节局部GC作用［18］。妊娠时，11β-HSD1可见于蜕膜及胎盘绒毛膜组织的内皮细胞，它调控胎盘F的其他作用，例如前列腺素的生物合成及代谢［19］。
4．胎盘11β-HSD2的调控 胎盘11β-脱氢酶2（11β-HSD2）对调控胎儿生长是重要的，减少11β-HSD2活力与减少胎儿生长相关，但与出生时在正常体重范围内的胎儿体重关系不大［20］。胎盘11β-HSD2是胎儿GC的主要调节者，它被多种胎盘激素调控，包括E2、P及前列腺素，在融合滋养层细胞培养中，P减少11β-HSD2的活力，此作用可能被P受体拮抗剂逆转［21］。晚近研究显示氧可能是胎盘11β-HSD2为主要调节者，培养3个月胎盘移植物于20%的O2中与培养于3%的O2中比较，前者导致11β-HSD2蛋白表达明显增加，这也可解释孕母缺氧影响胎儿生长。
人胎儿性别对GC呈双向反应，人及动物研究显示GC对胎儿性别有特异性反应。哮喘孕妇对胎儿生长及胎盘功能均有性特异作用。胎盘11β-HSD2活力的减少，可致女性胎儿生长减慢［22］，提示胎盘GC代谢对胎儿性别是不同的。两性胎儿对GC反应的不同可能由于糖皮质激素受体（GR）或盐皮质激素受体（MR）表达的不同，哮喘孕妇的胎盘GR2及MRmRNA在女性胎儿是减少的，而在男性胎儿的胎盘GR2及MRmRNA是增加的［23］。
三、病理因素影响的胎儿生长
出生时低体重是新生儿死亡的重要原因之一，并可影响成长后的健康。世界卫生组织（WHO）定义新生儿体重低于2500g为低体重儿［24］。低体重儿是世界性问题，在家每年约为1千3百万低体重儿出生，主要在亚洲、非洲及拉丁美洲［25］。在美国出生的白种人低体重儿约为5%～6%，非裔美人约为10%～12%，低体重儿增加疾病的危险性，包括出生时窒息、胎粪抽吸、低血糖、低体温及低血钙，并增加15岁前的死亡率。在非洲冈比亚补充孕妇营养后，新生儿平均体重增加136g，平均头围增加3.1mm，并减少了围产期死亡、孕母营养不良、吸烟及各种疾病均可限制胎儿的生长发育、孕母更应避免各种感染，尤其是疟疾及艾滋病。
总之，在妊娠期、母亲、胎盘及胎儿共同调控胎儿的生长、母亲应用足够的营养及避免患病对胎儿的生长至为重要。胎盘对产生及输送促进胎儿生长期的激素也是重要的，胎盘的屏障功能是通过11β-HSD2来实现的，了解胎儿生长的机制及争取适当的干预措施对胎儿成长及出生后的健康都是有益的。
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