戈谢病合并脾脏海绵状血管瘤1例结合文献复习报告
作者：叶新青 徐少杰 孙洪鸣
戈谢病（Gaucher disease）临床较少见，国内报道不多，而同时合并海绵状血管瘤的病例，国内尚未见报道。现报道1例并结合进行讨论。
1 病例资料
患者 男，21岁。因无痛性渐进性脾肿大18年伴右膝关节疼痛5年入院。查体：贫血外观，口唇轻度紫绀，全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大。腹部膨隆，脾脐下6cm，质硬，表面光滑，无压痛，肝肋下2cm，质中，表面光滑，无压痛。血常规：WBC 3.0×109／L，RBC 4.0×1012／L，Hb12.5g/dl，PLT 24×１09/L。血凝分析：PT（15.5s）、APTT（47.2s）、INR（1.4）均升高，PT活动度（58%）下降。肝功能、尿常规基本正常。CT显示巨脾、脾静脉增宽，B超示肝肿大伴回声改变。胸片：两肺纹理增多、增粗。右膝关节X线未见明显病变。在全麻下行脾切除加肝脏活检术，术中见脾脏巨大，表面有少许斑片状类脂质沉积；肝脏中度肿大，未及明显结节。术后16d痊愈出院。标本经10%中性福尔马林固定，常规切片，HE染色，采用EnVision两步法。大体标本检查：脾大23cm×15cm×6cm，重1450g，切面暗红色，质地细腻，隐见白色斑点，局部见一暗红色结节(1.5cm×1.8cm×1.2cm，呈蜂窝状，界清，质软)。镜检：脾包膜略增厚，脾小梁多离断，小梁血管高度充血，脾索和脾窦内Gaucher细胞弥散状分布，该细胞呈圆形、卵圆形、多角形，细胞核小，胞质丰富、淡染、透亮、嗜酸性，内见皱纹纸样平行排列的细条纹，偶见吞噬红细胞，肝小叶肝窦内亦见Gaucher细胞充盈，脾内暗红色结节为增生性大小不等的扩张血管。免疫组化：Gaucher细胞LCA、CD10、CD79α、CD68、a-AT阳性、CD45RO、CD20、S-100阴性，血管增生区域内皮细胞CD31（+）。组织化学：Gaucher细胞胞浆经淀粉酶消化后PAS染色阳性，部分细胞内普鲁氏兰染色阳性。病理诊断：脾、肝戈谢病（Gaucher disease）合并脾海绵状血管瘤。
2 讨论
戈谢病系脂质贮积性疾病，属常染色体隐性遗传性疾病。由于患者葡萄糖脑苷脂酶活性降低或缺乏,使葡萄糖脑苷脂不能分解而被网状-内皮系统(脾、肝、骨髓)中的巨噬细胞吞噬并储存于其溶酶体中形成一个独特的微管状结构,并干扰细胞凋亡［１］,使得该细胞有一个相对较长的生存期,以致肝脾逐渐肿大且正常的骨髓基质被特征性Gaucher细胞取代,引起戈谢病的一系列症状。现已探明葡萄糖脑苷脂酶基因定位于人体染色体1q21上,已有近200个突变位点被确定［２］。该病的严重程度与中枢神经系统受累程度呈正相关，临床上分为三型［３］：I型为慢性非精神病变型（成人型），最常见，β-葡萄糖苷脂酶缺乏在胎儿期已存在，可在成人或儿童中起病，病变局限于网状内皮系统及骨骼系统，表现为肝脾肿大、脾功能亢进和骨关节病变，无神经退行性变表现，进展缓慢，预后较好；II型为急性婴儿神经病变型，组织中检不到β-葡萄糖苷脂酶活性，1岁内起病，中枢神经系统进行性受累，肝脾可肿大，进展迅速，预后差；III型为亚急性伴精神病变型（幼年型），β-葡萄糖苷脂酶活性介与I型与II型之间，症状发作较晚，全身累及，有I型的临床特点及神经进行性退变的表现，但预后较II型好。
病理特点：以肝脾、骨髓等组织内“Gaucher细胞”的巨噬细胞堆积为其特点，该细胞核小、偏位，一个或多个，核染色质粗糙，偶见核仁，胞浆多、淡染，含有皱纹纸样平行排列的细条纹物质。胞浆PAS强阳性（抗淀粉酶染色），普鲁氏兰染色可见胞浆染成兰色，可能与被吞噬的红细胞崩解后引起铁蛋白的堆积有关。电镜下胞浆内常见许多圆形、卵圆形、梭形周围有界膜的小体，直径0.6-4μm［３］。本例有肝脾肿大、脾亢及右膝关节疼痛的临床特点及病理切片肝、脾内见Gaucher细胞、脾脏内见海绵状血管瘤，同时有免疫组化、特殊染色的特征性改变，X线肺纹理改变，属于Gaucher病（I型）合并脾海绵状血管瘤，病变累及肝脾，可能还累及右膝关节和肺。鉴别诊断：（1）Nieman-pike病：脾脏肿大比Gaucher病小，镜下Nieman-pike细胞体积较前者略小，胞浆呈泡沫状，PAS染色仅胞膜呈阳性反应；（2）脾脏淋巴瘤/白血病：镜下脾脏内为弥漫一致的淋巴瘤细胞/白血病细胞浸润，免疫表型可见异型瘤细胞克隆性生长。对无法解释的肝脾肿大和轻度贫血或伴有进行性发育迟钝、智力减退、病理性骨折者应想到该病的可能，骨髓穿刺涂片、切除标本病理切片查到Gaucher细胞，有助于该病诊断，确诊依赖血白细胞及皮肤纤维母细胞培养，以同位素标记的葡萄糖苷脂作底物，行β-葡萄糖苷脂酶活力测定，葡萄糖苷酶活力＜20％(携带者为60％以下)，而血清酸性磷酸酶活力高。
：行脾切除术可以缓解脾功能亢进症状，其中对成年型Gaucher病伴巨脾、脾功能亢进或无功能亢进的患者可行脾部分切除术，切除85％脾脏则可控制脾功能亢进症状，亦可减少脾切除术后暴发严重感染的可能，但无法从根本上治愈；骨痛可用肾上腺皮质激素治疗。II、III型患者亦有用酶替代疗法，采用胎盘中分离或利用遗传工程制成葡萄糖脑苷脂酶治疗，长期用葡萄糖脑苷脂酶治疗后，对肝脾缩小、体重增加有明显改善［4，5］。
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1 Mankin HJ,Rosenthal DI,Xavier R.Gaucher disease new approaches to an ancient disease.J Bone Joint Surg Am, 2001,83-A(5):748～762.
2 Jmoudiak M,Futerman AH.Gaucher disease:pathological mecheanisms and modern management.Br J Haematol, 2005, 129 (2):178～188.
3 浦权，杨梅如，主编.血液病骨髓诊断病.北京：出版社，2002.376.
4 臧晏,赵辉,施惠平,等.酶制剂Cerezyme 治疗戈谢病14例报告.中华儿科杂志,2001,39(8):500～502.
5 Grabowski GA,Leslie N，Wenstrup RJ.Enzyme therapy for Gaucherdisease:the first 5 years.Blood Rev,1998,12:115～133.
