无创心功能测定仪NICO在重度脑外伤患者中的应用
作者：王海波 王黎恩 殳儆 李正江
【关键词】 心功能
1980年Gedeon提出了根据部分CO2重复吸入技术和使用改良Fick方程CO(心输出量正常值4～6L/min)的方法。此方法在NICO监护仪中进一步并计算机化，具有操作简便、无创、安全等特点。NICO与热稀释法的CO有着很高的相关性［１］，可以连续、动态地监测病人CO、SV(每搏输出量60～90ml/beat)、SVR(体循环血管动力900～1500dyn·s·cm?５)的变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例均为单纯闭合性颅脑损伤患者，男36例，女22例，年龄16～86岁，平均年龄(46.7±12.9)岁。所有患者均为急诊入院，入院前头颅CT已明确诊断，损伤部位：丘脑、脑干、基底节、小脑、脑叶、蛛网膜下腔出血及硬膜外和硬膜下等部位损伤。
1.2 方法 58例脑外伤患者入院后均给予脱水、降颅内压、止血、抗炎、机械通气、解除脑血管痉挛、催醒、营养支持、维持血压稳定及维持内环境稳定等相应，有手术指征者给予相应的脑外科手术治疗，如：血肿清除术、去骨瓣减压术、微创钻颅术、脑室外引流术等。并在机械通气的同时利用NICO监护仪动态监测患者CO、SV、SVR的变化，分别记录患者入院后6、48及72h的相关数据；并且同步记录患者的平均动脉压(MAP) 、中心静脉压（CVP, 正常值:6～12cmH2O）。数据以(x±ｓ)表示，样本均数间比较采用相应的统计学公式进行比较。
2 结果
58例脑外伤患者中存活37例，21例死亡，病死率为36.21%（21/58）；伤后6、48h及72h存活组CO、SV、SVR、MAP平均动脉压及CVP中心静脉压的变化情况见表1。
表1 存活组CO、SV、SVR、MAP及CVP的变化情况（略）
注*、▲、★表示经过组间两两比较后P>0.05
上述数据进一步比较后发现：存活组CO值6h与48h相比较有显著差异（P<0.01），6h与72h相比较有显著差异（P<0.01），而48h与72h相比较无差异（P>0.05），表明存活组患者的CO在伤后的72h内逐渐升高，并且能够保持在一定水平；SV值6h与48h相比较有差异（P<0.05），6h与72h相比较有差异（P<0.05），而48h与72h相比较无差异（P>0.05），表明存活组患者的SV值在伤后72h内的变化与CO类似，有逐渐升高的趋势，并且能够维持在一定水平。存活组SVR、MAP及CVP值分别经过组间两两比较后发现无差异（P>0.05）。伤后6、48h及72h死亡组CO、SV、SVR、MAP及CVP的变化情况见表2。
表2 死亡组CO、SV、SVR、MAP及CVP的变化情况（略）
注*、★表示P< 0.05；▲表示经过组间两两比较后P>0.05
上述数据进一步比较后发现：死亡组CO值6h与48h相比较无差异（P>0.05），6h与72h相比较有显著差异（P<0.01），48h与72h相比较有显著差异（P<0.01）；SV值6h与48h相比较有差异（P<0.05），6h与72h相比较有显著差异（P<0.01），而48h与72h相比较有差异（P<0.05）。表明死亡组患者的CO、SV值在伤后的72h内有下降的趋势；SVR值6h与48h相比较无差异（P>0.05），6h与72h相比较有差异（P<0.05），48h与72h相比较无差异（P>0.05）；CVP值6h与48h相比较无差异（P>0.05），6h与72h相比较有差异（P<0.05），48h与72h相比较无差异（P>0.05）。表明死亡组患者的SVR值与CVP值在伤后第三天和入院时相比较有所下降；MAP值经过组间两两比较后发现无差异（P>0.05）。
存活组与死亡组6、48h及72h MAP值比较结果见表3。
表3 存活组与死亡组6、48h及72h MAP值的比较结果（略）
表3可以发现死亡组患者的MAP值任何时间段均低于存活组。
3 讨论
研究证实，严重颅脑外伤经常伴随的颅外并发症包括心血管、肺、胃肠、肾、肝等重要脏器的功能紊乱以及凝血功能障碍、电解质紊乱等［２］。在诸多并发症中，颅脑外伤后心血管系统血流动力学状态的变化尤其引人重视。周文科等［３］发现严重脑外伤急性期有CO等血流动力学指标明显升高异常改变，表现为CO值的升高，这是机体的一种代偿反应，通过高血流动力学状态来维持血压，保证机体各器官的血供。如果机体无法通过提高心输出量来维持血压，患者因持续的低血压导致脑灌注不足后从而进一步加重脑水肿。存活组的患者CO、SV值在伤后的72h内逐渐升高，并且能够保持在较高的水平，表明患者伤后能够通过机体的代偿反应保持高血流动力学状态来维持血压,表现为存活组的MAP值高于死亡组，保证机体各器官的血供。而死亡组的患者由于不能保持保持高血流动力学状态，表现为CO、SV值在伤后的72h内不断下降，不能像存活组的患者通过高血流动力学状态来维持血压，表现为死亡组患者的MAP在6、48h及72h均低于存活组，造成机体各器官血供不足,特别是脑供血不足，从而进一步加重了脑水肿。
脑外伤的患者处于应激状态，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心肌收缩力增加，外周血管收缩，SV值、SVR值高于正常值，由于使用了大量的脱水剂，血容量不足，造成存活组患者的SV值在正常值范围内，而死亡组的患者由于CVP下降的更为明显，故SV值在伤后48h开始低于正常值；由于患者入院后使用升压药物或者血管扩张剂来保持血压的稳定，避免血压过高或者过低加重脑水肿，故本组患者的SVR值保持在正常值范围内；死亡组患者的CVP值在伤后第三天和入院时相比较有所下降，提示容量不足。为防止脑水肿的发生,常片面强调限制液体的输入,大量应用脱水剂,加重了有效循环血量的不足,这对机体的恢复不利；故根据患者的实际情况适度脱水，保证有效循环血量。
通过NICO监护仪提供的趋势图可以对患者的预后进行判断，CO、SV在伤后的72h内能够保持逐渐上升的趋势，并且能够维持在一定水平，提示患者预后佳；反之，提示病情重、预后不佳、病死率高。
【】
1 Odenstedt H. Acta Anaesthesiol Scand，2002，46; 152～159.
2 Piek J,Chesunt RM,Marshall LF,et al.Extracranial complica tions of severe head injury.J Neurosurg,1992,77∶901.
3 周文科，高娉，侯立仁,等. 重型颅脑损伤患者急性期血流动力学的监测及其意义.危重病急救医学,1999，13(1):116.
