下肢动脉旁路术后人工血管感染保全移植物的外科处理
作者：韩伟 孟路阳 王林君 陈旭明 娄尧强 王晓栋
【关键词】 动脉
动脉旁路手术是下肢动脉缺血性疾病的重要手段，挽救了患者的肢体。人工血管旁路感染是少见而严重的并发症，直接导致菌血症、出血、血栓形成等，造成治疗失败［１］。多数情况需切除感染的移植物并重建血流通道，在严格筛选的病例中保留移植物并维持其通畅，国内目前尚无成功报道。作者自2004年8月至2007年4月收治5例人工血管感染病例，其中3例成功保全了人工血管，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例患者均为男性，年龄59～83岁（平均72岁）。均为术后伤口不愈导致移植物外露，其中股?（膝上）动脉旁路术后患者2例，耻骨上股－股动脉旁路术1例，左股－胫后动脉人工血管－大隐静脉复合移植物旁路术1例，左股－右股－右膝上?动脉人工血管旁路术1例。患者均行伤口内分泌物细菌培养；查体远端流出道血管搏动情况、彩色Doppler超声明确移植物通畅情况。患者一般资料和临床表现见表1。
表1 患者一般资料和临床表现（略）
1.2 方法 本院4例患者术后均选用阿洛西林（4g/d）行预防性抗生素治疗，青霉素过敏者给予头孢唑啉3g静脉滴注、2次/d。发现伤口皮缘坏死或脂肪液化后即行清创换药，并取伤口内组织和分泌物行细菌学检查。经反复清创、换药后发现移植物暴露（部位见表1），4例患者均无发热、血白细胞升高等全身感染征象，细菌学检查未培养出致病微生物，且人工血管旁路血流通畅，此时改用0.1%聚维酮碘溶液冲洗、湿敷伤口，3次/d，辅以反复清创，同时继续静脉使用抗生素。经2～4周换药处理、至少3次细菌培养呈（－），行手术治疗、以健康肌皮瓣组织覆盖人工血管。例1曾行伤口清创、直接拉拢缝合，但术后伤口无愈合迹象，伴有渗液，不得不拆除缝线，继续清创换药方法同前；3次培养无菌后，再次行伤口清创，同时做一平行于原切口的减张切口，将皮肤、皮下、深筋膜及部分肌肉组织游离后覆盖人工血管，进行缝合（图1）。例2、3、5均行局部转移肌皮瓣覆盖人工血管（图2）。减张切口及供皮区组织缺损Ⅱ期拉拢缝合。例4为外院转来患者，旁路术后7d，发热、切口红肿伴脓性渗液，立即切开引流，见吻合口暴露；换药第5天发现旁路血管闭塞，行手术取除上段人工血管、切口开放引流。
2 结果
例1、2、3患者伤口均顺利愈合（图1、2），且移植物保持通畅，出院后嘱其继续口服左氧氟沙星 。例1患者随访2 个月后旁路血管血栓形成，探查证实远端胫后动脉闭塞，无法重建，行膝上截肢术。例2、3随访至今切口愈合良好，旁路血管通畅。例5行转移肌皮瓣后未顺利愈合，伤口渗出较多，再次敞开引流，换药至第3周时突发吻合口破裂出血，果断手术切除人工血管；2个月后行腋－股动脉旁路术。例4移植物切除后患肢重度缺血，安静休息疼痛剧烈并出现足趾坏疽，行膝上截肢术。
图1 例1患者治疗过程(a 切口皮缘坏死、清创后人工血管外露；b 减张肌皮瓣覆盖移植物、愈合良好；c 减张切口拉拢缝合；d 两切口均甲级愈合)（略）
图2 例3患者治疗过程(a 左腹股沟切口皮缘坏死、人工血管外露；b 清创后转移皮瓣覆盖人工血管；c 切口愈合好、间断拆线)（略）
3 讨论
股?动脉人工血管旁路术后移植物感染的发病率约1％～10％，解剖外股股旁路术后发病率约0.3%～3.6％［１］；另有统计报道腹股沟切口人工血管感染发病率约2.8％［２］。人工血管一旦感染，直接后果就是旁路闭塞、治疗失败，导致截肢甚至因败血症危及生命。G+球菌仍为人工血管感染最常见的病原菌，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌感染约占股?段移植物感染的50％［１］。但相当部分患者无发热、脓性渗出、白细胞增高等明显感染的表现，细菌学检查阳性率极低，主要原因为：①低侵袭力病原菌感染；②病原菌在移植物表面形成的“生态膜”下生存、繁殖［１］。本组4例患者多次伤口组织和渗液培养均呈阴性，但部分人工血管完全暴露于伤口下、无任何健康组织覆盖，必须按照移植物感染的处理原则进行干预。例5虽经反复努力，但伤口不愈并最终出现吻合口破裂，也从侧面证明了低侵袭力细菌感染移植物的可能性和隐蔽性。
病原菌黏附于人工血管的微观结构内，植入人体的血管表面又形成一层生态膜；人工血管同机体组织之间不存在类似于滋养血管的血流沟通，造成机体免疫机制和抗生素难以奏效。切除感染的移植物、Ⅰ期或Ⅱ期行解剖外动脉旁路重建是治疗人工血管感染的经典方法［１，３］，但手术创伤大，接受动脉旁路手术的患者又多伴发心脑血管疾病等严重合并症，统计术后病死率17%～18%，截肢率40%～41%［４］；近年来学者们致力于保留移植物的探索［５］。Calligaro［６］等提出了保留移植物疗法的患者选择标准及治疗措施，提出下列情况可以考虑保全旁路移植物：①非Dacron血管感染,且移植血管尚通畅；②感染未累及吻合口；③无败血症等全身感染表现。以此为指导，70%患者治疗取得成功。Seeger［４］则主张更严格的适应证：即术后早期出现的，由于伤口感染或不愈而造成的外周血管移植物局限性的污染和外露。本组4例基本符合上述标准，特别是Seeger提出的适应证。虽然例1患者人工血管－大隐静脉吻合口外露，但换药后吻合口及大隐静脉逐渐被肉芽组织覆盖，仅遗留局部人工血管外露，且吻合口始终保持通畅；例3、5均累及吻合口，但未发生闭塞，因此决定争取保全旁路人工血管。
Calligaro［６］推荐的局部处理措施：(1)多次、彻底清除感染坏死组织；(2)每日3次更换伤口敷料，以稀释的聚乙烯吡咯酮碘液冲洗伤口；(3)根据细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素，延长使用期；(4)设计合适的肌（皮）瓣覆盖移植物。配制0.1％聚维酮碘液进行伤口冲洗和湿敷，每日3次换药，防治感染。移植物暴露后必须以健康的机体组织瓣覆盖。例1曾行简单的皮肤拉拢缝合，结果治疗失败，在连续3次培养呈阴性后，再次行减张切口、肌皮组织覆盖移植物，取得满意效果，避免转移皮瓣供皮区缺损过大的弊端。其余3例因腹股沟切口清创后张力较大，皮肤游离空间有限，设计局部转移肌皮瓣覆盖移植物，取得满意效果。
抗生素选择根据组织培养及药敏试验进行调整；培养（－）者可予经验性用药。本组4例患者多次细菌学检查均无阳性结果，根据文献统计G+球菌仍为主要致病菌［１］，因此对患者分别选用了静脉用阿洛西林钠和头孢唑啉防治感染。有证据［１］表明长疗程使用抗生素（静脉给药6周，继以口服6个月），疗效明显优于短疗程者（10～14d）；细菌培养（－）者，静脉用药也应持续2～4周，然后口服3个月，以控制感染，预防复发。
【文献】
1 Dennis F, Martin R. Infection in prosthetic vascular grafts. In: Rutherford RB (ed). Vascular Surgery. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2005.875～894.
2 Exton RJ, Galland RB. Major Groin Complications Following the Use of Synthetic Grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, May 17
3 Mirzaie M, Schmitto JD, Tirilomis T, et al. Surgical management of vascular graft infection in severely ill patients by partial resection of the infected prosthesis. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33(5):610～613.
4 Seeger JM. Management of patients with prosthetic vascular graft infection. Am Surg,2000,66(2):166～177.
5 Zetrenne E, Wirth GA, McIntosh BC, Managing extracavitary prosthetic vascular graft infections: a pathway to success. Ann Plast Surg， 2006,57(6):677～682.
6 Calligaro KD, Veith FJ, Schwartz ML, et al. Selective preservation of infected prosthetic arterial grafts: Analysis of a 20-year experience with 120 extracavitary-infected grafts. Ann Surg,1994,20:461～471.
