髋臼前后柱拉力螺钉结合重建钢板固定治疗髋臼横断骨折
作者：郑琦 毕大卫 徐荣明 李明 魏威 汪翼凡
【摘要】 目的 回顾分析髋臼前后柱螺钉结合重建钢板固定髋臼横断骨折的疗效。方法 本组患者共36例，采用Kochher-Langenback入路14例，髂腹股沟入路12例，扩展型髂股入路6例，前后联合入路4例。本组病例中采用后路重建钢板结合前柱螺钉固定21例，前路重建钢板结合后柱螺钉固定15例。 结果 随访时间6～27个月，平均19.6个月。复位评估参照Matta标准，解剖复位22例（61.11％）；满意复位10例（27.78％）；复位不满意4例（11.11％）。关节功能按改良Merled Aubigne 6分法和Epstein标准评定,优23例(63.89%)，良8例(22.22%)，可3例(8.33%)，差2例(5.56%)，优良率86.11％。异位骨化4例，按Brooker分级:I～II级3例，III～IV级1例。深静脉栓塞2例，经非手术治疗而愈，坐骨神经医源性损伤1例，经治疗6月后恢复，股骨头坏死3例。 结论 髋臼前后柱螺钉固定结合钛板治疗髋臼横断骨折，创伤较少，固定坚强，治疗效果良好。
【关键词】 髋臼横断骨折 内固定 拉力螺钉
【Abstract】 Objective To analyse the outcome of internal fixation with lag screw for anterior or posterior column of the acetabulum and reconstruction plate in transverse acetabular fracture retrospectively. Methods Thirty-six cases of transverse acetabular fractures were treated with open reduction and internal fixation. Kocher－Langenbeck approach were adopted in 14 cases, the ilioinguinal approach in 12 cases, extended iliofemoral approach in 6 case, combination with anterior and posterior approach in 4 cases. 21 patients were fixed by posterior reconstruction plate combined with anterior lag screws, the others were fixed with anterior reconstruction plate combined with posterior lag screws. Results The average follow-up time was 19.6 months with range from 6 months to 32 months. According to Matta standard, anatomy reduction were obtained in 22 cases (61.11%), satisfactory reduction 10 cases (27.78%),unsatisfactory 6 cases (11.11%). Based on Merled Aubigne and Epstein standard assessment, 23 patients achieved excellent results (63.89%), good 8 (22.22%),fair 3 (8.33%),poor 2 (5.56%). Excellent and good rates was 86.11%. Heterotopic ossification occurred in 4 cases, in which Brooker grade I～II were 3 cases , III~IV 1 cases. There were deep vein thrombus in 2 cases, Sciatic nerve injury was seen in 1 cases and was recovered 6 months later, They were all further treated by conservative treatments. Avascular necrosis of the femoral head was found in 3 cases. Conclusion It shows that the transverse acetabular fractures treated by the combination of anterior or posterior lag screw and Ti- plate is less invasive and more strong as well. The clinical results are also excellent.
【Key words】 Transverse acetabular fracture Internal fixation Lag screw
髋臼骨折由于位置较深，解剖复杂，复位固定困难，并发症多等原因，一直是骨科领域的难题。随着髋臼骨折治疗的理论临床研究的，髋臼骨折的手术也逐渐得到了推广和普及，但随之而来也出现了很多问题，如创伤性关节炎、异位骨化、感染、骨折不愈合和畸形愈合等问题，严重影响了关节功能，值得我们重新考虑手术治疗的一些与手术技术有关的问题。髋臼横断骨折作为其中的一种特殊类型，在致伤机制、骨折表现和治疗方法上均有其特殊性。自2001年3月～2005年9月应用髋臼前后柱拉力螺钉固定技术治疗横断髋臼骨折36例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 36例中男23例，女13例；年龄28～65岁(平均39.4岁)；就诊时合并休克15例，内脏损伤6例，颅脑损伤4例，肢体多发性骨折5例，坐骨神经损伤1例；致伤原因：车祸18例，坠落14例，压砸伤4例。
1.2 影像学检查及骨折分类 本组病例均常规拍摄患髋正位和Judet斜位片(包括髂骨斜位和闭孔斜位片)，骨折表现为髋臼部被横断而分离为上方的髂骨和下方的坐耻骨，正位和斜位片均显示前唇线、后唇线、髂耻线、髂坐线于同一平面横断，其中15例远侧骨折端伴股骨头内移，21例伴后壁骨折，12例股骨头后脱位；患者常规行CT扫描，以显示X线片难以反映的关节内碎骨块、股骨头骨折等。36例病人均有前柱骨折，耻骨支平均向内移位5.3mm，有12例病人合并有坐骨支骨折，坐骨支平均内移3.9mm。
1.3 治疗方法 (1)术前准备：本组病例中相当一部分病人为复合伤，其中合并颅脑损伤、内脏损伤的病例在外科处理病情稳定后转入我科治疗，多发性骨折合并休克的病人先进行抗休克治疗及部分开放性骨折的手术治疗，合并髋关节脱位的病人先行手法复位，所有病人在病情稳定后暂行股骨髁上骨牵引，重量为8～10kg，根据患者全身情况择期行髋臼骨折的切开复位内固定手术。本组平均伤后11.5d手术。(2)手术方法：本组36例中采用Kochher-Langenback入路14例，髂腹股沟入路12例，扩展型髂股入路6例，前后联合入路4例。(3)骨折的复位和固定：骨折显露后，借助各种髋臼骨折手术器械复位骨折，然后用塑形的重建钢板固定骨折严重的前后柱，并用一枚长的拉力螺钉经后路固定前柱，或经前路固定后柱，若合并骨盆骨折可一并固定，前路耻骨联合和骶髂关节可用重建钢板固定，后路骶髂关节可经皮在C型臂X线下空心螺钉固定。本组病例中采用后路钢板结合前柱螺钉固定21例，前路钢板结合后柱螺钉固定15例。(4)术后处理：术后一般放置2～3根负压引流管，2～3d后根据引流情况拔引流管，术后2～3d可坐起并行髋关节主动功能锻炼或借助CPM机被动功能锻炼，3～4周扶拐下地活动，8～12周根据X线情况弃拐行走。
2 结果
本组病例平均手术时间3.8h，术中平均失血量960ml。随访时间6～27个月，平均19.6个月。本组术后伤口无感染，骨折均获愈合，内固定物无松动折断。复位评估参照Matta标准［１］，解剖复位22例（61.11％）；满意复位10例（27.78％）；复位不满意4例（11.11％）。关节功能按改良Merled Aubigne 6分法和Epstein标准评定［２，３］,优23例(63.89%)，良8例(22.22%)，可3例(8.33%)，差2例(5.56%)，优良率86.11％。并发症异位骨化4例，按Brooker分级:I～II级3例，III～IV级的1例，影响关节活动的1例；股骨头坏死3例，均合并髋关节后脱位，其中2例为陈旧性骨折；深静脉栓塞2例，经非手术而愈；坐骨神经医源性损伤1例，经治疗6月后恢复；创伤性关节炎的5例，表现为关节间隙变窄，关节软骨退变，骨赘形成。
3 讨论
3.1 手术入路 本组病例术前均根据X片、CT详细了解骨折的类型， 以选取不同的手术入路。前壁前柱伴后半横形、横形、“T”形骨折，骨折以向前移位为主采用髂腹股沟入路；后壁后柱伴前半横形、横形、“T”型骨折，骨折向后移位为主采用Kocher-Langenbeck入路；扩展型髂股入路可提供髂骨内外板及髋臼前后柱的完全显露，但易损伤臀上血管，造成髋外展肌的缺血坏死，横行骨折、横行伴后壁骨折，“T”形骨折、前柱和后柱骨折移位较大时，可采用此种手术入路。双柱骨折移位较大时采用前后联合入路。本组病例根据骨折移位情况，大部分采用单一手术切口，即使个别移位严重复杂而采用联合入路的，因采用钢板结合螺钉固定，减少了手术切口暴露及肌肉剥离，术中失血、术后感染和异位骨化的发生。
3.2 髋臼骨折复位内固定方法 髋臼骨折移位既有轴向，又有旋转，术中复位常需要专门的髋臼骨盆复位器械，运用双螺钉技术进行复位。前柱复位时可参照移位髂骨与近端髂骨的复位情况，后柱复位可以检查坐骨大切迹是否平整，关节面的情况可通过透视或切开关节囊来检查。复位后骨折以向前移位为主采用前柱重建钢板加后柱长拉力螺钉固定，骨折以向后移位为主采用后柱重建钢板加前柱长拉力螺钉固定。固定时螺钉不能进入关节腔，前壁前柱骨折固定时，螺钉拧入方向应与四边体平行，后柱应用时，钉尖方向应背离关节面，避免在后柱的中部拧入螺钉，并应在直视下检查关节腔内是否有螺钉透入。
1998年Nachshon Shazar［3］、王庆贤等［4］亦对髋臼横断骨折的不同内固定方式进行研究,指出:双柱同时内固定要比单柱内固定坚强,其中前柱拉力螺钉加后柱钢板内固定最坚强。由于拉力钉在过骨折线后有较强的拉力作用，使某些用持骨钳复位后仍存在轻微移位的骨折在螺钉旋进过程中得到解剖复位，又由于前后柱的弧形结构的特点，前后柱钢板结合螺钉固定形成“人”字形结构保证了固定的强度和稳定性。本组病例复位满意率达88.9％，术后经随访，无一例病员出现进一步的移位。
3.3 正确的置钉技术 由于髋臼周围复杂的解剖结构，细小的前后柱横截面及前后柱弧形结构的特点，在应用拉力螺钉进行髓内固定时，技术要求高，如出现定位导针进针点及进针方向的偏差，螺钉容易进入关节腔或不在髓腔内，具体操作时一定要注意正确的置钉方法。如在复位后后柱置钉时,要求助手保持患者膝关节屈曲,髋关节屈曲并轻度外旋位,使坐骨神经松弛,在骨盆腔的内壁坐骨支中线向上延长距弓状线1.5cm的交点置入后柱螺钉。前柱因截面更小,进钉要求更高。Mears和Rabash等建议于臼顶上方2.5cm为进钉点,而Letournel和Judet［5］要求于臼顶上3～4cm处进钉,并在直视或手指触及髂耻棘下完成。Ebraheim［6］在详细测量15具成人骨标本后指出具体进钉点应位于坐骨大切迹与髂前上下棘间切迹连线中点上方约1.6cm处,距臼顶约4.5cm,进钉倾斜角与上述连线成约90°,与髂骨外板成角约30°,向前下内进钉。作者上述进针点，选择进针点及合适倾斜方向，均获得成功。一般前柱用4.5mm或6mm直径长度6～8cm空心钛螺钉，后柱用6.5mm或7.2mm直径长度8～9cm空心钛螺钉。术中强调要有良好的透视技术，前柱螺钉前后位与患者正中矢状面呈45°,在闭孔斜位导针与骨性髋臼缘相切,与髂耻线中段平行；后柱螺钉在前后位、髂骨斜位、及闭孔斜位透视均与坐骨体后缘平行，与髋臼相切。
髋臼前后柱螺钉结合钛板固定治疗髋臼横断骨折，创伤较少，固定坚强，治疗效果良好。但技术要求较高，需根据骨折类型、手术入路及术者对手术的熟练程度正确选择手术适应症。
【参考】
1 Matta JM. Fractures of the acetabulum :accuracy of reductionand clinical results in patients managed operatively with in three weeks after the injury. J Bone Joint Surg (Am),1996,78:1632.
2 马维虎,徐荣明,薛波，等.严重粉碎性髋臼骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志,2003,18(2):88.
3 Sawguchi T, Brown ID, Rubash HE, et al. Stability of acetabular fractures after internAL fixation. Acta Orthop,1998,352:215～222.
4 Nachshon Shazar,Robert J,Bmmback,et al.Biomechanical evaluation of transverse acetabular fracture fixation.Clin Orthop,1998,352:215～222.
5 王庆贤,张英泽等.髋臼横断骨折不同内固定方式的生物力学研究.中华物理医学与康复杂志.2001.23(5):279～281.
6 Letournel E. Judet R. Operative Treatment of Specific Type o f Fractures. In Letournel E. JudetR (eds). Fractures of the Acetabulum. Berlin: Springer-Verlag, 1993，442～447.
