重症胰腺炎动脉灌注治疗临床分析
【摘要】 目的 探讨急诊介入对重症胰腺炎患者病情及预后的影响。 方法 选取31例行介入治疗的重症胰腺炎病例为实验组，同期34例未行介入治疗的重症胰腺炎病例为对照组。实验组在诊断明确后24h内行动脉内微泵施他宁针等持续灌注，视病情3～9d拔鞘管。 结果 介入治疗组在腹痛缓解时间、腹膜炎体征消失时间等方面优于对照组，且并发症少。 结论 重症胰腺炎患者早期介入治疗在缓解病情、缩短住院日、改善预后方面效果明显，可积极开展。
【关键词】 重症胰腺炎 急诊 介入治疗
【Abstract】 Objective To investigate the effect of emergent intervention therapy on acute severe pancreatitis and its prognosis. Method 65 acute severe pancreatitis patients were divided into two groups. One is treatment group including 34 cases with emergent intervention therapy, the other is control group including 31 cases without emergent intervention therapy. Patients of treatment group received somafostatin pumping persisted into artery for 3 to 9 days. Results Treatment group was superior to control group in period of abdominal pain and signs of peritonitis. Simultaneously complications in treatment group were fewer than those in control one. Conclusion Emergent intervention therapy on acute severe pancreatitis is significant including shortening in inpatient time and improving of prognosis.
【Key words】 acute severe pancreatitis emergency intervention therapy
重症胰腺炎是临床常见的急腹症之一，起病急，病情凶险，病死率高，以往认为应早期手术治疗。随着对胰腺炎研究认识的不断深入，现在认为应强调“个体化”治疗。近几年来，随着介入治疗技术的不断，急性胰腺炎的介入治疗技术日益成熟，本院自2001年5月至2005年8月为31例急性重症胰腺炎患者施行了腹腔动脉置管，微泵药物灌注治疗疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例，其中实验组(行介入治疗)31例，男19例，女12例；平均年龄(47.69±11.43)岁，入院时APACHEⅡ评分(13.32±3.54)分。对照组(非介入治疗)34例，男21例，女13例，平均年龄(48.94±14.17)岁,入院时APACHEⅡ评分(13.86±5.12)分，两组病例均符合中华医学会外科分会胰腺学组的急性胰腺炎诊断分级标准(1996年第2次修订)［１］，全部病例均经CT或MR检查确定胰腺病变的部位，范围及严重程度；CT分级均为D级或E级（Balthager分级法）；两组患者以上各指标均无统计学显著性差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法 实验组在DSA监视下采用Seldinger术经右股动脉穿刺插管，将5Fcobra导管或5F Yashiro导管头端插入腹腔动脉或脾动脉，并造影确定导管位置，插管成功后分别将导管鞘和导管固定在穿刺部位。只暴露出三通接头部分，连接微泵24h持续灌注治疗，药物用量为每24h施他宁针3mg，丹参注射液20ml。头孢噻肟钠针2g，用生理盐水稀释后24h持续用药，并用肝素钠针1.25万U加生理盐水500ml稀释，每间歇1h向导管推注20ml。实验组与对照组均予禁食，胃肠减压，抑制胃酸分泌，解痉止痛，营养支持治疗。对照组在上述基础上予静脉使用相同药物用量，为24h用施他宁针6mg，丹参注射液40ml，头孢噻肟钠针4～6g。
1.3 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准:a=0.05（双侧）。
2 结果
两组患者经治疗后临床结果见表1。实验组在腹痛缓解时间、腹膜炎体征消失时间方面较对照组明显缩短（P＜0.01，差别有显著意义），另外在胃肠功能恢复时间、血淀粉酶恢复时间、白细胞恢复正常时间、CT检查改善时间方面较对照组缩短（P＜0.05，差别有意义），并可缩短住院日，减少并发症（P＜0.05，差别有意义）。
表1 两组患者治疗后各临床指标改变情况（略）
3 讨论
重症胰腺炎动脉插管区域灌注为越来越多的临床医生接受，生长抑素是一种广泛分布于脑、胃肠道、内外分泌腺等组织的环状多肽，它能抑制内外分泌腺分泌，舒张Oddi′s括约肌，抑制胰腺的分泌，保护胰腺细胞并刺激其增生，刺激单核一巨噬细胞系统而增强其吞噬功能，抑制炎症介质释放，调节免疫反应，从而防止SIRS的发生［２］。从本组资料上看，经动脉内持续灌注胰酶抑制剂，使用半量药物，临床疗效仍明显高于对照组，这与动脉内持续灌注，药物直接抵达胰腺的供血动脉，局部血药浓度高，生物利用度高有关。有资料证实，经动脉持续灌注胰酶抑制剂，胰腺内药物浓度是静脉给药的3～5倍［３］。动物实验亦证实，动脉区域灌注治疗，局部药物浓度高于静脉治疗5倍以上［４］。另外，考虑到胰腺主要供血动脉为腹腔干，且术中发现，胰腺供血动脉虽较丰富，除脾动脉外都较细小，而且胰腺炎症常波及邻近的血管，远端常伴痉挛，甚至闭塞，可致区域灌注药物生物利用度下降。本院31例介入治疗胰腺炎病例，大多选择腹腔干灌注治疗，亦取得满意疗效，且重症胰腺炎病例，炎症多数为弥漫性，故不必一味强调动脉选择至胰十二指肠上、下动脉，胰大动脉、胰背动脉及胃十二指肠动脉。周蒙滔等［５］认为，对轻型急性胰腺炎患者，在保守治疗过程中，转为重症或虽属胆源性，但无胆道梗阻，无胆囊、胆管急性炎症，或存在急性炎症的非胆道梗阻型的胆源性重症急性胰腺炎患者，可在应用强有力的抗生素治疗的同时，严密观察24h，若胆道症状明显改善，乃至消失者亦可行区域动脉灌注治疗。近年来，国外学者对急性胰腺炎的发病机制的研究，已由胰酶消化学说转至组织“炎症介质学说”，大量实验研究揭示急性胰腺炎胰腺组织损伤过程中一系列炎性介质起着重要的介导作用，最终导致胰腺坏死性炎症的发生及微循环障碍，细菌移位，引发内毒素血症，从而激发全身炎症反应综合症（SIRS）的发生，并进一步引发多脏器功能衰竭（MOF）［６］。而丹参能活血化瘀，有效地改善微循环，并可提高急性胰腺炎多脏器组织SOD（超氧化物歧化酶）活性，从而减轻组织脂质过氧化，可明显改善胰腺的病理损害［７］。近来认为，急性胰腺炎的炎症病程演变大致分3个阶段，即急性反应期（约最初10d左右），全身感染期及残余感染期。急性感染期主要预防使用抗生素治疗为主，而全身感染期，全身感染是该期的主要死因，抗生素要求使用能通过血-胰屏障的广谱抗生素。国外推荐使用泰能和喹诺酮类，国内亦常使用头孢三代抗生素。这些药物较为公认的可以出现在胰腺组织中，并达到治疗的浓度。许国铭认为［８］，胰腺炎症早期大多为非细菌性炎症，2周后体温不退，症状与体征加重，就必须考虑合并细菌感染或真菌感染的可能，早期确诊急性胰腺炎是否合并感染至关重要，抗生素开始使用先强后弱或先弱后强各有利弊，主要取决于病情轻重。使用头孢三代抗生素头孢噻肟钠亦取得满意效果，与上述理论相符。
重症胰腺炎的治疗普遍存在治疗费用高、疗程偏长等缺点，在遵循“个体化”治疗原则前提下，介入治疗重症胰腺炎，在提高治愈率，缓解症状及减少治疗费用，缩短住院时间方面，都较常规治疗疗效满意，可积极开展。
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1 中华医学会外分会胰腺学组. 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准 (1996年第2次方案) . 中华外科杂志，1997，35(12)：773.
2 阳增勰，朱尤庆，陈志芬，等. 生长抑素治疗重症急性胰腺炎的临床研究. 临床消化病杂志，2005，17（2）：67～68.
3 王田和宪，小钟亚男，砂村真琴，等. 重症急性胰腺炎の新的治疗. 最新医学，1992，47(9)：2168～2174.
4 Cook Jw.Interlenkin-10 attenuates proinflammatory cytokine production and improves survival in lethal pancreatitis.AM Surg,2001:67(3):237～241.
5 周蒙滔，张启瑜，徐正铿，等. 早期区域动脉灌注5-Fu、奥曲肽治疗重症胰腺炎.中华急诊医学杂志，2002，11（3）：199.
6 沈志祥. 消化系统疾病诊断与治疗学. 北京：科学技术文献出版社，2004. 608～609.
7 李雷，王桂敏，蒋俊明, 等.丹参对重症急性胰腺炎早期多器官组织脂质过氧化的影响. 中西医结合消化杂志，2005，13（1）：1.
8 许国铭. 急性胰腺炎诊治现状与展望. 中国实用内科杂志，2004, 24（12）:705～706.
