外周中心静脉置管相关静脉炎的原因分析与护理对策
【关键词】 静脉
2004年1至12月本院共进行外周中心静脉置管(PICC)156例，其中发生各级静脉炎32例，现回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院进行PICC导管置管156例，发生各级静脉炎32例；其中头静脉置管70例，发生静脉炎26例；贵要静脉置管86例，发生静脉炎6例；男12例，女20例；年龄17～82岁。不同病种静脉炎的发生率及分级见表1。表1 不同病种静脉炎的发生率及分级(略)
1.2 材料与方法
选择患者上肢头静脉或贵要静脉,均选用美国4FrPICC导管,置入深度根据患者外展手臂时预定穿刺点至右胸锁关节的长度加2cm。静脉炎分级参照WHO标准。0级：无不良反应；Ⅰ级：沿静脉走向疼痛<2d；Ⅱ级：疼痛3～5d和（或）产生红肿水疱；Ⅲ级：疼痛>5d和（或）产生红肿水疱；Ⅳ级：疼痛不能耐受。
1.3 统计学处理 计数资料组间比较用χ2检验。
1.4 结果
不同输液药物种类、不同置管途径静脉炎发生率及分级见表2。 表2 不同输液药物种类、不同置管途径静脉炎的发生率及分级(略)
1.5 静脉炎的原因分析
(1)穿刺位置的不同：在静脉炎发生的诸多原因中,除穿刺部位不同外,头静脉穿刺置管静脉炎发生率远高于贵要静脉穿刺置管［1］。另外，由于头静脉位于肱二头肌外侧，不易固定，针管活动度大，造成导管对血管壁的损伤易发生静脉炎。(2)原发病及个体差异：PICC相关性静脉炎多半是无菌性的。与PICC有关的感染多由定植在皮肤表面的正常菌群引起，以表面葡萄球菌和真菌感染最为常见；表明患者的自身免疫功能起到至关重要的作用。肿瘤患者长期输入高浓度、刺激性强的药物，刺激或损伤局部血管内膜，引起血小板凝集，形成血栓并释放出前列腺素E1，2，增加静脉通透性，出现白细胞浸润的炎症改变，同时释放组织胺，使静脉收缩，管腔变窄，出现血流缓慢现象，影响输注液体的稀释作用，促进炎症的进展，造成化学性或血栓性静脉炎。(3)导管尖端位置的影响：尽管一般PICC导管的尖端被放置在上腔静脉，然而因置入困难无法留置到预定位置或导管脱出而剪短导管，使尖端被放置在腋静脉或锁骨下静脉时，对于非刺激性药液及血液输注依然是适用的，但对于化疗及抗生素是不合适的。
2 护理对策
2.1 理想穿刺部位的选择及确定导管尖端位置
Mazzlu［2］等研究发现，较小的导管型号经贵要静脉插入可降低静脉炎的发生率，但杜丽萍［3］等研究发现，贵要静脉的穿刺失败率较高。报道［4］导管尖端位置的移动与患者体位有关，当患者上肢外展转向内收时，58%的患者导管尖端向尾部移动2cm以上。相反，当从内收向外展时，尖端移向头部，提示插管时应充分考虑患者体位的影响。插管前准确测量所需长度，抬高患者上身45～90°，患者头转向穿刺侧肢体，下颚尽量靠近肩部可避免导管误入颈外静脉，置管后要常规经X线确认导管尖端位置。
2.2 置管期间的管理
置管24h后更换敷贴，以后每周更换2次敷贴；每周至少更换一次肝素帽，注意无菌操作。
2.3 根据静脉炎分级给予相应处理
置管24h后常规局部热敷3～5d。Ⅰ～Ⅱ级静脉炎，局部热敷的同时制动，予喜疗妥软膏沿静脉穿刺走向10～15cm范围涂擦、按摩，2次/d，一般2d后症状明显好转。Ⅱ～Ⅲ级静脉炎患者，除以上措施外，在置管处以下段静脉穿刺，予50ml生理盐水+地塞米松3～5mg微泵维持3～4h，1次／d。据观察疗效确切，1d以后疼痛明显减轻，使用2～4d，静脉炎症状消失，有效率100%。经此处理的Ⅲ级静脉炎患者，4例按计划撤管，现仍有2例带管，使用状况良好。3例导管尖端位于腋静脉和锁骨下静脉的急性白血病患者，化疗后出现局部胀痛不适，输液时加重，予生理盐水50ml+地塞米松3～5mg，经PICC导管微泵维持4h注入，待症状缓解后，1例撤管，2例外撤导管2～4cm后继续留管以输注普通液体和输血，直至出院。1例Ⅳ级静脉炎，原发病为重型再障伴感染的患者，及时予以拔管，抗生素后，局部症状消失。
3 讨论
PICC置管发生静脉炎可能与穿刺部位、留置导管的选材、临床操作和术后护理技术、患者个体原因、输注药液种类及抗生素的应用等因素有关。护士应充分评估其发生原因，做到预防为主、主动干预、措施得当，对预防PICC导管相关静脉炎的发生、减轻损伤程度，具有积极意义。
【文献】
1 邹艳，符黎虹，陈丽琴. 经不同静脉置管静脉炎发生率的比较. 医药卫生，2004，20（15）：1534～1535.
2 Mazzoala JR,Schott-baer D,Addy L.Clinical factors associated with development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter. journal Intravenous Nusing, 1999,22(1):36～42.
3 杜丽萍，刘广丽，初玉云，等. 2种不同途径中心静脉置管的效果比较.肠内与外营养，2003，10（3）：163～165.
4 Andrew R,Marc A. Change in peripherally inserted cenral catheter tip position with abduction and adduction of the upper extremity I. JVIR,2000,11(10):315～318.
