改良法腹腔镜术中胆道造影35例
【关键词】 腹腔镜
本院普外科在2005年6月至2006年6月对有胆道探查指征的35例患者，行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)的同时进行术中胆道造影(Intraoperative Cholangiography，IOC)，在传统的方法上加以改进，使造影更方便，快捷；且在造影过程中，避免了传统方法中术者被X线直射的弊端，保护了术者的健康。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例患者中男14例，女21例；年龄22～64岁，平均49岁。临床诊断为胆囊炎胆结石，但都具有以下一种或多种情况：畏寒发热，皮肤巩膜有黄染，血清胆红素、转氨酶或谷胺酰转肽酶明显升高，有胰腺炎发作史，B超明确有胆囊结石外，提示胆总管扩张超过1cm，但胆总管未发现明显结石；术中发现胆囊结石细小，胆囊管结石嵌顿，或者术中发现胆总管扩张超过1cm等。
1.2 方法
全麻下采用三孔法或四孔法分离出胆囊管与胆囊，在胆囊颈与胆囊管交界处上一钛夹以防结石滑入胆总管。在钛夹下方胆囊管处剪一侧孔，从右侧Trocar置入5号输尿管导管，插入胆囊管，深度约为2～3cm，在侧孔稍远端处上一钛夹，以感觉稍有阻力为宜，并将Trocar退至近腹壁处以防造影时干扰。患者取头低脚高位。用注射器与导管相连，回抽见胆汁后注入25%～30%复方泛影葡胺约20～40ml。暂停机械辅助呼吸，术者立即离开手术间，进入防辐射屏障后，采用可移动C臂Ｘ线造影机进行摄片。对胆道有问题的，予以相应处理。胆道正常者，取出钛夹，拔出导管，按常规在腹腔镜下切除胆囊。
2 结果
35例均插管造影成功，且费时较少（3～8min），无1例出现并发症。其中发现有胆总管结石6例(图1)，5例行开腹手术治愈，1例行腹腔镜下胆总管切开取石术治愈；2例胆总管下端轻度狭窄(图2)，6例胆总管明显扩张但未发现结石或其他异常情况，未予以特殊处理；其余患者未发现异常。在造影摄片时，术者与摄片者均可远离手术间，进入防辐射屏障后，明显减少与射线接触机会。
3 讨论
LC具有创伤小，恢复快等优点，已被各级广泛开展。但如何减少手术并发症以及避免术后胆道结石残留的问题，应予克服。Mirizzi率先在开腹胆囊切除术患者中进行IOC，提供了解决以上问题的方法。将IOC运用于LC中，可以清楚的显示整个“胆树结构”，全面了解胆道正常和变异解剖，同样可以减少胆道损伤［１］，避免结石残留，以及扩大手术适应证［２］。但由于常规行IOC的阳性发现率并不高，因此本组患者施行IOC均是选择性的。尤其是对于有胆源性胰腺炎发作史者，多由细小结石排出引起，以＜3mm者常见［3］，且待胰腺炎控制时，多数患者结石已排出胆总管。进行术中造影可判定是否具有胆道内残余结石，减少盲目探查胆道的弊端。
造影使用的导管各家不一。有作者报道使用硬膜外导管［4］作为造影导管，但经作者使用感觉其过于柔软，虽可调整方向角度，但实际插管时调整方向不太容易，且管腔太细，注射造影剂时也较费时、费力。有作者使用硬质钢管作为导管［5］，其不能顺应胆囊管方向角度的变化，因此并不能使插管更顺利，且误伤胆道的机率也随之上升。本组使用输尿管导管作为造影导管。由于其相对质软，但又有一定韧度，在插管时可根据胆囊管方向角度的变化而改变插管角度，有效避免了插管时的困难，同时又能解决硬质导管容易误伤胆道的弊端。
传统造影过程中术者必须使用造影钳固定导管进行造影。由于闭合程度完全取决于术者的“手感”，不能每时每刻都保持一致，过轻则使胆汁外漏，或者空气进入胆道，过重则使造影管腔闭塞，致使造影剂注射困难。术者必须手持造影钳进行造影，无法避开X射线。本法使用钛夹固定造影管，用力适中，既能防止胆汁反流及气体进入胆道，又能避免将造影管夹闭。快速注射造影剂后，术者迅速离开，进入防辐射屏障后，摄片者立即用遥控器启动C臂造影机摄片。虽不能完全杜绝X射线，但可有效减少术者所受X线剂量。本法通过对LC中IOC方法的改进，不仅能够使整个造影过程简化，且由于术者并不直接暴露于X射线下，所受辐射量明显减少，避免了对于术者身体的损害。
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1 蔡秀军, 陈莉嘉, 王先法, 等. 如何评价腹腔镜胆囊切除术中胆道造影技术的应用价值. 浙江临床医学, 2002, 4(6): 403～404.
2 Sroker ME. Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery. Arch surg, 1995, 130: 265.
3 王雨, 田伏洲, 吴可人, 等. 几种易引起胆石性胰腺炎的胆石症的特点(附65例分析). 重庆医学, 1999, 28(3): 163～164.
4 郑晓华, 冷凯, 主鹤亭. 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的改进. 内镜杂志, 2004, 10(6): 61～62.
5 马逸云, 高鹏, 马小英. 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影方法的改进. 中国普通外科杂志, 2004, 13(12): 959.
