正中切口体外循环下处理动脉导管未闭100例
作者：毛争春 张志梁 邵国丰 史信宝
【摘要】 目的 探讨正中切口体外循环（CPB）下处理动脉导管未闭（PDA）的外科方法。方法 回顾性分析本院1993年10月至2005年2月正中切口下处理100例PDA的临床特点、手术方式及其转归。 结果 术后除右心功能不全2例及术后早期出现声音嘶哑3例外， 无其他重大并发症发生，均痊愈出院。 结论 各种心内畸形经常合并PDA，术前诊断及术中探查，意义重大；严格掌握手术指征和提高CPB技术，对降低手术死亡率及术后并发症具有重要意义；经肺动脉切口缝闭PDA是CPB下处理PDA的主要方法，术中应用Foley导尿管阻断动脉导管血流，有利于术野显露、缩短CPB时间，可降低肺部、脑部并发症。
【关键词】 动脉导管未闭 外科治疗 体外循环 正中切口
【Abstract】 Objective To evaluate the surgical techniques for patent ductus arteriosus (PDA) . Methods A retrospect was made on the 100 cases of PDA treated with surgical treatment of median incision and cardiopulmonary bypass , clinical features、surgical management and results were analyzed . Results Except for 2 patients who had right heart insufficiency and 3 patients who had hoarse voice, there were no severe complications in the others patients and they were discharged with a good recovery. Conclusion PDA was often combined with all kinds of intracardial malformation ,preoperational diagnosis and interoperative exploration are extremely helpful for diagnosis . A strict control of indication and the improvement of CPB technique are significant to lower the death rate and postoperative complication . Suturing PDA through incision in pulmonary artery under CPB is the main treatment for PDA, using Foley catheter to block arterial canal flow helps to fully expose the operating field 、shorten CPB duration and lower the complications of lungs and brain .
【Key words】 patent ductus arteriosus(PDA) surgical treatment cardiopulmonary bypass median incision
动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus, PDA）是常见的先天性心血管畸形，占先心病的15％～21％［１］。PDA常合并其他的心内畸形，在很多特殊情况下处理PDA，采取常规的非体外循环下左胸切口常有一定的困难。本院1993年10月至2005年2月，对100例PDA采用正中切口体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下处理，取得了较好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组100例，其中男39例，女61例，年龄12个月～60岁，平均(20.9±14.1)岁；体重4.5～82.0kg，平均(35.3±17.0)kg。心功能(NYHA)I～II级72例，III级23例，IV级5例；心胸比例0.55～0.74。合并肺动脉高压40例，肺动脉收缩压40～115mmHg，平均(52±20) mmHg。 术前心脏彩超明确提示PDA 70例，心导管检查诊断PDA 18例，漏诊12例。术中明确单纯PDA 32例，合并其它心内畸形68例(室间隔缺损19例，房间隔缺损10例，室间隔缺损+房间隔缺损4例，法乐氏四联症10例，法乐氏四联症+卵圆孔未闭3例，法乐氏四联症+主动脉瓣下狭窄1例，法乐氏四联症+肺动脉闭锁1例，主动脉瓣下狭窄3例，肺动脉瓣狭窄4例，右室双出口1例，完全性房室共同通道1例，感染性心内膜炎2例，二尖瓣关闭不全2例，主动脉瓣关闭不全5例，二尖瓣和主动脉瓣关闭不全2例)。
1.2 手术方法
本组病例均采用胸部正中切口，常规建立体外循环，安放左心引流管，阻断上、下腔静脉和主动脉。首先处理PDA，然后再处理其他病变。在降温过程中，并行循环后迅速切开主肺动脉前壁，用手指或宫颈扩张器直接堵塞导管开口后全身降温，主动脉阻断时灌注心脏冷停跳液。鼻咽温度达20℃～22℃时，降低流量（5～10ml·kg－1／min）。用吸引管插入右肺动脉或左肺动脉口吸引回流血液，可协助看清动脉导管口，用2～3针无创带垫片涤纶线，从导管肺动脉侧开口下缘缝入，经导管由肺动脉外壁缝出，加小垫片并结扎，恢复流量，检查有无残余分流。如有心内畸形或病变需处理，则根据需要选择心脏切口再行处理。近期，作者对35例PDA改进手术方法，常规建立CPB，阻断上下腔静脉及主动脉时灌注心停搏液，采用浅低温间歇低流量灌注，并行循环心脏不停跳下切开肺动脉，先用手指压迫PDA内口，继续降温，全身降温至25℃～27℃(平均26.7℃)时，降低流量，调整灌注流量为20 ml·min-1·kg-1左右，对于小的PDA直接缝闭，较大的PDA（直径>1.0cm），根据内口大小选择不同型号Foley尿管（10～16#）插入PDA主动脉侧，向囊内注10～15 ml生理盐水，堵塞PDA，再采用带垫片的缝合线，缝闭PDA肺动脉侧开口。
2 结果
本组100例，无手术死亡，合并的心内畸形或病变也都获得满意矫治，术后发生并发症5例(右心功能不全2例，声音嘶哑3例)，1～3个月后恢复。对近年手术的35例作了手术方法的改进，使手术野暴露良好，缝合方便可靠，手术时间缩短。本组病例住院时间7～15d，均康复出院。随访2个月～10年，未发现产生动脉瘤征象，也未发现动脉导管再通。
3 讨论
3.1 PDA的诊断 PDA合并心内畸形是较常见的先天性复合畸形，在先心病中发生率为6%［1］，本院资料为3.1%。由于复合畸形的存在，给手术造成一定的难度，处理不当易造成严重并发症，甚至可导致死亡。蒋振斌等［2］报道PDA合并心内畸形的手术死亡率17%。术前确诊有无复合畸形对术后并发症的减少有重要意义。由于PDA合并心内畸形，在心内和心外均可发生左向右分流，易较早出现肺动脉高压，临床上PDA的体征可不典型，诊断主要依靠超声心动图，故术前应作超声心动图检查，同时结合胸片、心电图及临床表现综合分析。术中探查是确诊PDA和心内畸形的又一重要步骤［3］。建立体外循环前应常规作心外探查，用手指短暂压迫肺动脉主干，若在肺动脉干远端可扪及细震颤，即可明确作出PDA的诊断，进而采取相应的措施先处理PDA（分离结扎或经肺动脉切开缝闭）；若在转流开始，阻断上、下腔静脉后出现心脏膨胀，或经右心切口发现有大量鲜红色血液从肺动脉涌出，应立即切开肺动脉，以明确有无PDA存在。
3.2 经体外循环的手术指征
单纯PDA一般采用非正中切口体外循环，从左后外侧切口第4肋间进入胸腔，切开纵隔胸膜，游离导管，行动脉导管结扎术。作者认为CPB下处理PDA的手术指征：⑴动脉导管严重钙化，合并重度肺动脉高压，肺动脉明显扩张；⑵假性动脉瘤形成;⑶结扎术后再通；⑷合并心内畸形需要同期处理者；⑸合并感染性心内膜炎；⑹内科无法堵闭的粗大动脉导管或堵闭失败者。体外循环本身有一定危险性及并发症,术者应严格掌握手术指征。本组100例，32例虽为单纯PDA，但其年龄均>30岁，术前合并重度肺动脉高压，肺动脉明显扩张，故均采用CPB下手术方法。
3.3 手术方法及体外循环技术
对于合并有心内畸形或病变的PDA，以往考虑分期手术，现多主张同期手术矫治，以免增加手术风险和痛苦。至于同期手术的径路，有作者报道采用左后外侧切口，开胸结扎动脉导管后，延长切口并横断胸骨，再在体外循环下处理心内畸形［3］，这种切口显露差、创伤大、手术时间长；也有人采用正中切口并体外循环下作动脉导管结扎术。作者倾向于同期手术，手术采用正中劈胸骨，建立体外循环，暂不转流或转流后暂不降温先作探查这一方式。显露好、细长、易于分离的动脉导管则采取分离并双重结扎(本组有1例采用该方法)，可避免切开肺动脉的不利后果和缩短体外循环时间，但该方法有误扎降主动脉的报道，特别是在婴幼儿［2］。
若显露不佳、心脏较大、动脉导管有钙化或伴心内膜炎，特别是成人，不应勉强分离，否则可能发生动脉导管破裂。应采用体外循环下切开肺动脉，直视下缝闭动脉导管，本法具有低流量灌注可避免发生空气栓塞、不会发生动脉导管破裂大出血、缝合确切可靠、肺动脉有赘生物时可一并处理、可以避开游离导管操作等优点。本组早期病例采用的深低温低流量灌注心脏停跳下切开肺动脉缝闭动脉导管的方法［3］，效果尚满意，但在阻断主动脉至堵闭动脉导管肺动脉开口之间，易发生灌注肺，而流量低影响组织灌注，且有发生气栓的报道，操作也繁琐［2］。本组早期手术的35例，采用浅低温心脏跳动下切开肺动脉缝闭动脉导管，方法同深低温低流量直视下手术一样，但效果更好。对于粗大动脉导管应用Foley氏尿管的球囊位置应在动脉导管主动脉开口处的主动脉内，球囊内注水量以够控制PDA处血流为宜，不能过量，以防阻碍主动脉血流。一般在27℃停降温，随之手术操作时间、复温时间、心肌阻断时间和体外转流时间相应缩短。另因肺动脉主干切开时大量血液外溢，应常规准备两套右心吸引装置，以保持手术野干净。血液改良超滤法的大力推广，不仅浓缩了血液，升高动脉收缩压，降低左心房压，改善左心功能，还消除了由于体外循环非生理状态下机体大量释放的炎性介质白介素—6、白介素—8、心肌坏死因子、肿瘤坏死因子等多种有害中小分子物质［３］。作者认为合理的体外循环管理是保证患者恢复健康的一个重要因素。
【】
1 Kirklin JW,Barrat-Boyes BG.Cardiac Surgery.3rd ed.New York：Churchill Living Stone,1993.841～859.
2 蒋振斌，陈志强，周广华，等.动脉导管未闭合并心脏畸形和瓣膜病变的外科处理.上海医科大学学报，1996，31（3）：199～201.
3 陈子道，曾玉荣，向桂玉，等.经肺动脉切开缝合动脉导管.哈尔滨医科大学学报，1994，28（2）：119～121.
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5 Chani SA,Hashim R.Surgical management of patent ductus arteriosus:a review of 413 cases.J R Coll Surg Edinb，1989，34(1):33～36.
