肝源性糖尿病32例临床分析
慢性肝炎肝硬化容易引起糖代谢紊乱，从而引发肝源性糖尿病。肝源性糖尿病目前尚无明确的诊断标准，其发病机制也不甚明确。为进一步探索肝硬化糖代谢异常的发生机制，以及糖代谢紊乱与胰岛B细胞分泌功能关系，现就32例临床资料作一分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例肝硬化患者为2002年1月至2005年8月本院住院患者，其中男23例，女9例，年龄35～62岁(平均49.2)岁，根据病史、体格检查、生化及影像学诊断；肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化6例；肝硬化史1.6～14年。肝脏储备功能child-Pugh：A级6例，B级17例，C级9例。均无糖尿病家族史和胰腺炎史，肾功能正常，糖尿病史3个月～5年。
1.2 临床症状
均有慢性肝病如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣表现。脾肿大17例；少至中等量腹水19例，重度腹水8例；伴下肢浮肿11例。胃纳减退25例；多饮、多尿7例、消瘦23例。
1.3 实验室检查
血浆白蛋白均降低，其中17例白球蛋白比例倒置。ALT、AST增高（72～218U/L）22例(占68.7%)，r-谷氨酰转肽酶(r-GT)均增高（49～102U/L）。乙肝三系：HBsAg、HBeAg、HBeAb、HbcAb 2项以上阳性26例，全部阴性6例。HBV-DNA：≥1.0×105/L 23例。空腹血糖：7.62～18.9mmol/L，尿糖+～?。17例进行了胰岛素、C肽释放试验检查，其中8例空腹及餐后2h胰岛素、C肽均降低，而有9例空腹及餐后2h胰岛素、C肽增高(肝功能Child-Pugh A级5例，B级4例)。
1.4 与结果
首先积极治疗原发病。一般情况下，肝硬化病情好转，糖尿病病情亦随之改善。对HBsAg和HBeAg阳性、HBV-DNA≥2.3×105、ALT≥2倍正常上限、胰岛素和C肽降低者予胰岛素治疗，并口服贺普丁100mg(1次/d)；乙肝三系阴性、HBV-DNA＜2.3×105且ALT＜2倍正常上限、胰岛素和C肽增高者予罗格列酮口服(从常规剂量1/2开始，逐渐加量)，并肌注IFN-ｒ?1mU 1次/d，30d后改隔日1次，连续60d。两组同时给予丹参30ml加入生理盐水 250ml中，1次/d,静脉滴注。治疗后，29例病情得到控制(2例发生糖尿病酸中毒、1例发生糖尿病性神经病变致下肢瘫痪，经积极治疗后病情得以控制)，3例并发消化道大出血、感染、肾功能衰竭死亡。
2 讨论
2.1 发病机制
肝硬化糖代谢紊乱较为常见，引发糖尿病的因素可能有：（1）本病多发于乙型肝炎患者(本组81.2%)，而乙肝病毒(HBV)为多嗜性病毒，HBV感染可导致其它脏器损伤(已在这些组织中检测到HBVDNA)［１］，由于HBV可感染胰腺，并在其中繁殖造成胰腺功能异常，使B细胞分泌胰岛素的能力减弱；（2）酒精性肝硬化患者由于长期酗酒，引起慢性胰腺炎（隐匿型）、酒精及其代谢产物的细胞毒作用，直接损伤胰腺实质，胰岛功能受损，致胰岛素分泌减少［２］；（3）肝硬化腹水患者应用噻嗪类利尿药直接抑制胰岛B细胞分泌胰岛素；（4）肝硬化患者中常使用葡萄糖或服用含糖冲剂，造成高糖血症，导致B细胞功能负担过重，胰岛素分泌相对不足，最终可能导致胰腺B细胞功能衰竭；（5） 慢性肝炎、肝硬化时可有高胰岛素血症，从而引起高血糖症［３］。近年来，有报道60%～80%的肝硬化患者存在高胰岛素血症，表现为胰岛素抵抗。肝硬化患者产生胰岛素抵抗的原因：(1)肝病特别是肝硬化时肝细胞功能减退及门、腔静脉分流造成胰岛素灭活功能减少［４］；（２）长期的高胰岛素血症使肝细胞表面的胰岛素受体数目减少，亲和力降低，周围组织也存在类似情况［５］；（３）拮抗胰岛素的物质如胰高糖素、生长激素等由于肝细胞功能减退、灭活能力减弱而增高。由于胰岛素的抵抗，必须分泌更多的胰岛素以维持血糖的平衡，进而加重高胰岛素血症，后者又加重胰岛素抵抗，形成恶性循环，久而久之，胰岛B细胞功能由代偿性分泌亢进逐渐导致衰竭，最终造成肝源性糖尿病的产生。本资料也提示肝硬化患者胰岛素水平高低与肝功能Child-Pugh分级有关，A、B级往往先出现高胰岛素血症（胰岛素抵抗），后表现低胰岛素血症（胰岛B细胞功能衰竭）。
2.2 治疗与预后
本组病例在综合护肝、抗病毒及控制饮食基础上根据血糖、胰岛素、C肽检验结果予以胰岛素或罗格列酮等药物治疗，29例病情得到控制。作者认为应注意在肝硬化病情得到控制后，仍不能放松对糖尿病的重视和治疗。本组2例在肝硬化病情相对稳定9个月后出现糖尿病酮症酸中毒，1例稳定18个月后，双下肢麻木、感觉障碍、瘫痪已好转的患者，上述神经病变复发，而再次入院；2例出现糖尿病肾病，尿蛋白+～?，定量0.5～1.1g/d.红细胞尿12～26只/HP,血肌酐、尿素氮基本正常。上述病例均为出院后由于肝硬化病情稳定而一直未作血糖、尿糖检查，也未控制饮食和应用降糖药物。因此，对肝硬化患者要定期进行血糖、尿糖检测和胰岛素、C肽释放试验，以了解糖代谢紊乱程度和胰岛B细胞分泌功能状态，这有助于肝源性糖尿病的控制，避免发生严重并发症。
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1 杨春艳，苏先狮. 乙型肝炎病毒抗原在肝外主要脏器中的分布. 中华肝脏病杂志，2000，8 （2）：143～145.
2 王吉耀编. 内(全国高等医药院校7年制规划教材). 北京：人民卫生出版社，2003.526.
3 池肇春，叶维法，编. 新编实用肝病学. 北京：医药科技出版社，1995.22.
4 沈雅舟，徐一甄，杨秀芳，等.肝源性糖尿病的糖代谢特征.中国糖尿病杂志，1994，2（4）：201.
5 Wu J,Lindstrom P,Danielsson A,et al.Insulin secretion in pancreatic islets from rats with cirrhosis.J Hepatol，1994，21 (3)：322.
