以手术为主综合治疗Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌
1 临床资料
1.1 一般资料
1990年至2002年，收治不能根治手术的晚期乳腺癌 57例(占同期乳腺癌的17.8%)，其中男2例，女55例，年龄32～72岁(平均49.2岁)。TNM分期：Ⅲ期（含T4或N3）35例，Ⅳ期22例；浸润性导管癌35例，髓样癌12例，单纯癌10例；锁骨上淋巴结转移15例，肝转移4例，肺转移3例，胸椎转移3例，侵犯皮肤或胸壁11例。2例多处转移。双侧乳腺癌4例(男性1例)。
1.2 手术治疗
(1)术前准备：24例行1～3个疗程的新辅助化疗（CAF、CMF方案和紫杉醇单药化疗），33例直接行手术，术后综合治疗，2例同时有多处转移者经予紫杉醇化疗3个疗程肿瘤缩小和全身情况好转后手术。(2)手术情况： 10例因肿瘤与胸壁固定，或因全身情况差仅作减瘤手术，或单纯乳腺切除，其余行乳房加胸大小肌切除，或加作腋窝淋巴结部分切除术，其中Halsted手术25例，扩大根治术1例，改良根治术20例，一侧Halsted手术与另一侧改良根治术+中厚植皮术1例。除9例因皮肤缺损过大，行带蒂背阔肌皮瓣转移、腹直肌皮瓣转移修复创面和加中厚植皮术外，余48例创面皮瓣直接缝合，常规放置引流管，持续负压引流，3～5d后引流量＜15～30 ml拔除。拔管后再出现皮下积液9例(其中1例切口裂开伴淋巴漏)，经多次穿刺抽液或放置简易引流器（头皮针+注射器自制而成）引流加加压包扎后痊愈。术后2周开始化疗，术后4周开始放疗。
2 结果
皮瓣坏死5例(2例经植皮，成活1例，皮片溶解坏死1例，此例与另3例经酒精湿敷与换药后，创面愈合)，其余病例伤口均Ⅰ期愈合。49例术后继续6个疗程的辅助化疗，12例放疗。随访3至4年，结果见表1。表1 TNM分期、病理类型、化疗、术式等与术后3年的生存率的关系（略）注：△1例双侧乳腺癌一侧Halsted手术与另一侧改良根治术+中厚植皮术。两组间比较：*χ2=1.23，P>0.05，**χ2=0.36，P>0.05
3 讨论
3.1 手术治疗
Ⅲ、Ⅳ期晚期乳腺癌作姑息性手术切除是综合治疗中的一种有效手段，只要患者条件允许，应争取切除病灶。Ⅲ期乳腺癌，特别是Ⅲa期，仍以外科治疗为主，并辅以放疗和化疗，Ⅲ b期经化疗后仍有获得根治性手术的机会。传统的根治术和扩大根治术由于创伤大、术后躯体缺损严重，患肢功能受到影响，生存质量较差，而改良根治术保留了胸大、小肌，保持了良好的胸壁外形，也有助于术后乳房重建或配置硅胶义乳，其5年、10年生存率与Halsted手术无显著差异，本组两者比较，差异无显著性。因而应首选改良根治术，除非胸肌或胸肌神经 受到肿瘤的侵犯。Ⅳ期乳腺癌，对肿瘤破溃或快要破溃或已有远处转移的而又无法行根治性病人，在综合治疗的适当时期，只要患者全身情况允许可行一定范围的减瘤手术，以减少肿瘤负荷，利于放化疗作用的发挥；对远处转移只发现锁骨上淋巴结肿大或只发现孤立的远处转移灶而局部肿瘤能够切除的Ⅳ期患者，仍采用改良式根治术（或Halsted手术）加颈淋巴结清扫（或远处转移灶的切除术）。对肿瘤与胸壁或血管严重浸润的不要勉强分离。创面皮肤缺损过大可通过带血管蒂背阔肌或腹直肌皮瓣转移修复，充分引流是预防和治疗皮下积液，保证皮瓣成活的重要手段。
3.2 新辅助化疗
新辅助化疗是指在施行手术或放疗之前应用的全身化疗，不仅可以控制原发肿瘤体积、抑制肿瘤血管生长、 降低肿瘤细胞的活性，还可以杀伤或抑制体内已经存在的微小转移灶，减少术中肿瘤细胞播散和术后肿瘤转移的机会。晚期乳腺癌的既往多采用手术及术后综合治疗，但术后无病生存期短。对于肿瘤巨大、广泛浸润或远处转移者，应先行化疗使肿瘤及淋巴结缩小，部分患者仍有根治性手术的机会，新辅助化疗能够提高患者的生存率［2］。本组24例新辅助化疗后原发肿瘤及转移淋巴结有不同程度缩小，得到了合适手术机会，虽3年生存率与未进行新辅助化疗组比较，差异无显著性，但在临床上仍有一定意义。
3.3 其他治疗
提高晚期乳腺癌疗效的关键是合理施行手术、化疗、放疗、内分泌治疗等在内的综合治疗，影响预后的因素与病期、病程及生物学行为、肿瘤大小与腋窝淋巴结转移程度有关［3］，本资料亦证实了上述观点。对有明显肿瘤残留者可行放疗，如锁骨上转移淋巴结巨大、粘连、固定而无法手术者,以及骨转移及术后胸壁、腋窝或胸骨旁有明显肿瘤残留者应行放疗［4］，本组12例接受放疗，效果满意。对绝经后雌激素受体阳性者,可行三苯氧胺治疗［5］。
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