三头肌止点剥离暴露法作肱骨髁间骨折治疗31例
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例，其中男19例，女12例，年龄18～56岁(平均36.5岁)。受伤原因：跌伤17例，车祸12例，其他2例。开放伤3例，闭合伤28例，其中1例合并尺神经损伤。伤后均在1～6d内就诊。根据骨折移位程度，按Riseborough分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型10例，Ⅳ型 8例。
1.2 术前处理
如果病人局部肿胀严重，皮肤张力较大，全身情况暂不能耐受手术或者其他原因，可以先进行尺骨鹰嘴牵引(维持肱骨干的力线5kg)。1周后肿胀消减后再给予手术。
1.3 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉。患者取仰卧位，前臂外展，屈肘90°。取肘后纵切口，稍偏尺侧，弧行绕过尺骨鹰嘴，止于鹰嘴远端约4cm处，于尺神经沟处仔细游离出尺神经后，皮片牵开保护。紧贴尺骨鹰嘴表面将肱三头肌止点处向桡侧适当剥离，注意避免剥离过度。牵开后，即可暴露出肘关节的后方及骨折端。然后，清除血凝块及嵌入断端的软组织，先以大巾钳复位髁间的骨折块后以1～2枚空心螺钉固定，使骨折成为髁上骨折，再按髁上骨折的固定方法，以“Y”型钢板固定或以两块钢板分别放置在后内、后外侧固定。修补缝合关节囊，在尺骨鹰嘴处横行钻2对骨孔，用可吸收线将肱三头肌止点固定于所钻骨孔，皮片引流。视固定牢固程度，骨折坚强固定者，术后3d内即开始活动肘关节，内固定不确实者，术后石膏固定3周后再开始肘关节的锻炼。
2 结果
31例均获随访，时间6个月至5年8个月。疗效评价参照Cassebaum标准［３］，优10例，良15例，可4例，差2例，优良率80.6%。并发症：2例延迟愈合，1例严重的肘关节僵硬，1例神经麻痹，有2例X线复查发现肘关节周围有异位骨化。
3 讨论
肱骨髁间骨折是一类移位复杂的关节内骨折，治疗前应制定详细的术前计划。术前应仔细分析正侧位X线片以了解骨折类型，对于复杂的骨折可行CT扫描或三维重建以了解骨折移位情况。对手术当中的各种情况应作充分的准备。
手术入路，均选择肘后路切口。作这切口，游离出尺神经并加保护，适当剥离肱三头肌在尺骨鹰嘴的止点，可充分暴露出骨折端及肱骨远端的关节面，手术结束后将所剥离的肱三头肌止点以可吸收线缝合于预先在鹰嘴处所钻的骨孔上，此手术入路的优点是尽可能的保留了伸肘装置的完整性，相对尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌舌状瓣而言对正常的解剖关系扰乱较少，术后早期可行肘关节的功能锻炼，不存在鹰嘴截骨后部分病例出现的骨不愈。
复位后以空心钉固定主要骨块，再分别以两枚克氏针交叉固定肱骨髁与干骺端。在这里应该注意前倾角，通过肱骨小头的轴线和肱骨干的角度，维持正常的前倾角，必要时可以术中透视观察，给予适当调整。对髁部骨折的固定，本组在以空心螺钉固定髁间骨折待成为髁上骨折后，大部分病例以双钢板作固定，肱骨干骺端的桡侧以重建钢板放置在较平整的骨后侧面，尺侧选用1/3管形钢板，可与骨嵴紧贴。部分病例采用“Y”形钢板固定，“Y”形钢板符合肱骨远端的解剖特点，并易于塑形，可达到有效固定，但是，若术中位置过低会侵占鹰嘴窝，另外，其对肱骨内、外上髁的把持力欠佳，术后早期活动易致骨折再移位，故“Y”形钢板的应用有局限，对部分极为粉碎的骨折可辅以克氏针固定。
关节内的骨折强调解剖复位，采用切开复位的方法可在直视下对关节面作准确的对合，使肱骨髁尽量保持完整和光滑，这样可避免和减少创伤性关节炎的发生。
关节内骨折预后功能恢复如何，能否作早期的功能锻炼，也非常重要。保守以石膏或夹板固定既难维持复位又妨碍关节的早期活动；切开复位采用较坚强的内固定后，可以很好的维持骨折复位后的稳定性，有利于病人作早期的功能锻炼，这样也有利于创伤局部的血液循环，防止感染，减少组织粘连，促进愈合，使关节功能得到最大限度的恢复。
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